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第一篇：醫(yī)學影像檢查技術

第四章 醫(yī)學影像檢查技術及正常圖像

牙科X機基本有三種形式：可移動立式、壁掛式、鑲帶式。主要結構：X線機頭、支臂、控制部分。X線機頭內有X線管、變壓器?？刂撇糠钟糜谡{節(jié)電源電壓、X線管電壓、電流和曝光時間。

曲面體層一次曝光即可顯示全口牙齒、頜骨、鼻腔、上頜竇及顳頜關節(jié)等的解剖結構影像，顯示范圍廣，使用于頜骨多發(fā)病變、范圍較大的頜骨病變、雙側頜骨的對比及對原因不明的癥狀的篩查。

X線頭影測量機：是根據所拍攝的頭顱定位X線片，由牙、頜以及顱面的標志點描繪出的一定線、角，進行測量分析，了解牙、頜及顱面軟組織的結構。

口腔體腔X線機：與體層片比較，無模糊層拉影干擾，影像清晰；球管從口內向外投照，重疊影少，但焦點至膠片距離近，影像有一定的放大。

X先平片檢查包括：口內片和口外片?？趦绕ǜ馄⒀篮弦砥?、牙合片等?？谕馄ǎ荷舷骂M第三磨牙口外片、下頜骨側斜位片、下頜骨后前位片下頜骨升支切線片、華特位片、顴骨后前位片、顴弓位片、頦頂位片、顳下頜關節(jié)側斜位片、口腔體腔攝影片、X線頭影測量片。

根尖片分角線投照技術，優(yōu)點：操作簡單、無位子裝置。缺點：投照不精確，圖像易失真?；颊咦谝巫由铣手绷⒆藙?，頭部靠在頭托上，矢狀面與地面垂直。投照上頜后牙是，外耳道口上緣至鼻翼之連線于地面平行。投照上頜前牙是，頭稍低，使前牙的唇側面于地面垂直。投照后牙是，外耳道口上緣至口角之連線于地面平行。投照下頜前牙時，頭稍后仰，使前牙的唇側面于地面垂直。膠片分配需用14張膠片。膠片放入口內應使膠片感光面緊靠被檢查牙的舌側面。投照前牙時，膠片豎放，邊緣要高出切緣7mm左右；投照后牙時，膠片橫放，邊緣高出頜面10mm左右。留邊緣的目的是：能使照片形成明顯的對比度及避免牙冠影像超出膠片。

X線1中心線角度：X線中心線需要傾斜一定的角度，使X線中心線于被檢測牙而的長軸和膠片之間的分角線垂直。遇腭部較高或口底較深的患者，膠片在口內的位置較為垂直，X線中心線傾斜的角度應減少；而全口無牙、腭部低平、口底淺的患者，則膠片在口內防止的位置較平，X線中心線傾斜的角度應增加。

X線中心線位置：投照上頜牙時，以外耳道口上緣至鼻尖的連線為假想連線，X線中心線通過部位分別為：投照上中切牙通過鼻尖；投照上單側中切牙及側切牙時，通過鼻尖與投照側鼻翼之連線的中點；投照上單尖牙是，通過投照側鼻翼；投照上前磨牙以及第一磨牙時，通過投照側自瞳孔向下的垂直線與外耳道口上緣和鼻尖連線的交點，即顴骨前方；第二第三磨牙是，投照外此向下的垂線于外耳道口上緣和鼻尖連線的加點。即顴骨下緣。

根尖片平行投照技術：又稱直角技術、長焦距平行投照技術。主要目的是拍攝牙及周圍結構知識的X線圖像。原理：使X線膠片與牙長軸平行放置，投照時X線中心線與牙長軸和膠片均垂直。優(yōu)點：X線圖像可以較準確的、真實的顯示牙及周圍結構的形態(tài)和位置關系。缺點：這種技術要求用持片器和定位知識裝置，操作比較費時。

正常圖像：牙髓腔:X線少年宮為低密度影像，下頜磨牙髓腔似H形，上頜磨牙髓腔圓形或卵圓形。牙槽骨：影像比牙本質的密度低。上牙槽密質骨薄，松質骨多，骨小梁呈交織狀，X線顯示為顆粒狀影像。下牙槽密質骨送而軟質骨少，骨小梁呈網狀結構，牙見骨小梁多呈水平方向排列，而根尖有時見放射狀排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圓形低密度影像。骨硬板：X線片顯示為包繞牙根的、連續(xù)不斷的高密度線條狀影像。牙周膜：顯示為包繞牙根的連續(xù)的低密度線條狀影像。

上頜根尖片所見有關頜骨正常解剖結構：上頜中切牙根尖片上?？梢娗醒揽?、腭中縫、鼻腔、及鼻中隔影像。在上頜磨牙位根尖片上?？梢娚项M竇底部、顴骨、喙突、上頜結節(jié)及亦鉤等

下頜根尖片所見有關頜骨正常解剖結構：下頜切牙位常可見頦棘、頦嵴營養(yǎng)管等。下頜前磨牙位根尖片常見頦孔。在下頜磨牙位根尖片常見下頜骨外斜線、下頜管及下頜骨下緣 牙合翼片投照技術：

1切牙位：使聽鼻線與地面平行，X線中心線以+8度角對準兩中切牙之間，通過上頜切緣上方0.5cm射入。2磨牙位：頭德矢狀面與地面垂直，聽口線與地面平行。X線中心線以+8度角對準膠片中心，通過上頜磨牙面上方0.5cm射入。

正常圖片：主要顯示上下牙的牙冠不，常用檢查鄰面齲、髓石、牙髓的大小、鄰面齲與髓室時候穿通和穿通程度，以及充填物邊緣密合情況，主要用于前磨牙和磨牙區(qū)的檢查。此外還清晰的顯示牙槽嵴頂，可用于確定是否有牙槽骨頂的破壞性改變。

上頜前部牙合片：顯示上頜前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔、上頜竇、鼻淚管、上前牙及腭中縫等。常用于觀察上頜前部骨質變化及乳、恒牙的情況。上頜后部牙合片：檢測上頜骨后部的影像，包括第一前磨牙至第二磨牙、牙槽突、和該側上頜竇底部。用于觀察一側上頜后部骨質的情況。

下頜前部牙合片：顯示下頜頦部影像，觀察下頜頦部骨折及其他頦部骨質變化 下頜橫斷牙合片：顯示下頜體和牙弓的橫斷面影像。檢查下頜骨體部骨質有無頰、舌側膨脹，輔助診斷下頜骨體骨折移位以及異物、阻生牙定位等 上下頜第三磨牙口外投照片：顯示雙側第三磨牙的影像及上頜結節(jié)部位。用于觀察第三磨牙的形態(tài)及萌出情況、阻生方向等。觀察確定兒童第三磨牙牙胚發(fā)育情況。華特位片：鼻頦片。用于觀察鼻竇的情況，特別是上頜竇影像顯示最佳，觀察上頜竇、額竇、篩竇、眼眶、鼻腔、顴骨、顴弓、下頜喙突于顴弓之間的位置以及頜間間隙等情況。在上頜骨腫瘤、炎癥及外傷時常用此片觀察面骨的情況。

顴骨后前片：鐵氏位片。此片中部三角形密度低的影像為鼻腔，鼻腔外下大致呈倒置三角形密度低的影像為上頜竇，上頜竇外部小圓形低密度影像為眶下孔。頦頂位片：顱底位片。臨床常用來檢查顱底、上頜后部及顳下窩病變

顴弓位片：顯示投照側顴骨、顴弓的影像。主要用于檢查顴骨及顴弓骨折。

下頜骨側斜位片：顯示下頜骨體磨牙區(qū)及下頜升支常用語觀察下頜骨體、升支、及髁突的病變。

下頜骨后前位片：常用于雙側對比觀察下頜升支各部病變，觀察此片需要注意寰樞關節(jié)在上頜骨下部影像上重疊，勿誤認為骨折線

下頜骨開口后前位片：顯示雙側頜骨開口后前位影像。觀察雙側髁突內外徑向的病變。下頜骨升支切線位片：常用于觀察下頜升支外側密質骨膨出、增生及破壞情況

顳下頜關節(jié)斜側位片：顯示下頜關節(jié)外側1/3側斜位影像。關節(jié)間隙：關節(jié)間隙主要為關節(jié)盤所占據。正常人關節(jié)上間隙最寬，后間隙次之，前間隙最窄。

髁突經咽側位片：顯示髁突寫側位影像。正常髁突表面圓滑，有一薄層均勻、連續(xù)、致密的密質骨邊緣。

普通造影檢查： 涎腺造影、顳下頜關節(jié)造影、血管瘤瘤腔造影、鼻腔造影、血管瘤瘤腔造影、鼻腔造影以及竇腔、竇道、瘺管造影。

涎腺造影：一般只限制于腮腺及頜下腺（有較大的導管口供注射造影劑）適應證：涎腺慢性炎癥、舍格倫綜合癥、涎腺良性肥大、腫瘤、涎瘺、導管陰性結石及需要確定涎腺周圍組織病變是否已侵入及腺體及導管時均可進行涎腺造影。禁忌證：對碘過敏者以及涎腺急性炎癥期間、陽性涎腺導管結石。

造影技術：1腮腺造影：緩慢注射60%泛影葡胺，成人用量約為1.5ml 頜下腺造影：用60%泛影葡胺或者40%碘化油。

正常圖像：腮腺造影側位片顯示腮腺導管系統(tǒng)及腺實質的側位影像。好的照影片，應清楚的顯示導管系統(tǒng)及少量先拍充盈影像。導管口位于上頜第二磨牙相對側頰粘膜處，主導管在下頜升支上斜向后下走形。正常主導管長約5cm,最大管徑0.9-4.0mm，平均2.0mm。分支導管于主導管相連處近于直角，導管系統(tǒng)在體內逐級分支，由粗到細，最后進入腺實質內。腮腺造影后前位片：顯示腮腺后前位影像。腺體緊貼下頜升支外側，其上下兩端較薄，中間稍厚，外援呈整齊的弧形。在離下頜升支外緣約1cm多處轉向后方并向上、下逐級分支。顳下頜關節(jié)造影：按部位分關節(jié)上腔造影和關節(jié)下腔造影；按用藥分單純碘水造影（20%-30%泛影葡胺）和雙重造影（無菌空氣和泛影葡胺）

適應證：關節(jié)骨質變化、明顯關節(jié)間隙異常、關節(jié)內有連續(xù)摩擦音疑有關節(jié)盤穿孔、關節(jié)彈響、估計牙合墊治療效果、關節(jié)盤復位術、關節(jié)盤穿孔復術后情況

禁忌證：碘過敏史、關節(jié)局部皮膚有感染者、患出血性疾病及使用抗凝血藥物治療的患者。關節(jié)造影一般拍攝關節(jié)側位體層閉口位片、開口位片及許勒位閉口片、關節(jié)后前位閉口體層片。

正常圖像：

關節(jié)上腔典型正常碘水造影圖像：1側位體層閉口位片：關節(jié)上腔充以致密、阻射線的造影劑，顯示S形態(tài)。關節(jié)盤本體部位位于關節(jié)結節(jié)后斜面和髁突前斜面之間，關節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴上。2側位體層開口位片：可見髁突位于關節(jié)結節(jié)頂下方或少超過關節(jié)結節(jié)頂部；前上隱窩消失，后上隱窩擴張，造影劑下緣前部清楚的顯示關節(jié)盤本體的影像，三帶分界比側位體層閉口位片更為清晰明確。3許勒位：上腔造影劑顯示S形態(tài)。可見上腔造影劑于關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)密質骨之間有一細窄、低密度線條影像，平滑而均勻為關節(jié)結節(jié)后斜面的前位的纖維軟骨和關節(jié)窩纖維結締組織覆蓋的影像。關節(jié)下腔典型正常碘水造影圖像：髁突前方造影劑所顯示的影像為關節(jié)下腔的前下隱窩；髁突后方造影劑所顯示的影像為關節(jié)腔的后下隱窩。典型正常關節(jié)雙重造影圖像：關節(jié)腔的周圍輪廓為一層碘劑所勾畫，其中以氣體，影像清楚。正常人髁突于關節(jié)盤生理運動：在開口運動中，初期髁突為輕微的轉動，中期則以滑動為主，兼有轉動；末期為單純的轉動。

第五章 牙及牙周疾病

一 定義：齲?。╠ental canes）是牙硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病，是人類最常見的疾病之一。

二 分類： 齲病按病變進展情況分為急性齲（acute canes）、慢性齲（chroniccanes）、靜止齲（。stedcanes）和繼發(fā)齲（secondny canes），按解剖學分類可分為牙合面齲和平滑面齲、根面齲及線性釉質齲；按病變深度可分為淺齲、中齲和深齲。三 臨床表現(xiàn)： 僅限于釉質或牙骨質，患者無自覺癥狀。中齲是指齲壞已進展至牙本質淺層，有較深的齲洞，有時對冷、熱、酸、甜等刺激較為敏感，也可無自覺癥狀。深齲是指病變已發(fā)展至牙本質深層，有很深的齲洞，對各種刺激敏感或疼痛。四 影像學表現(xiàn)

1．淺齲： 只累及釉質或牙骨質。檢查用常規(guī)根尖片。淺齲表現(xiàn)為圓弧形的凹陷缺損區(qū)，邊緣不光滑，其范圍一般較小。

2．中齲： 齲病已進展至牙本質淺層，X線片可清楚地顯示病變。有的表現(xiàn)為圓弧凹陷狀牙硬組織缺損；有的表現(xiàn)為口小底大的倒凹狀的缺損。3．深齲： 齲病進展至牙本質深層，接近牙髓室甚至與牙髓室相通，臨床上可見很深的齲洞。X線片上可見到較大的齲洞，齲洞底與髓室接近，有的齲洞與髓室間有一薄層清晰的牙本質和繼發(fā)牙本質影像，提示尚無穿髓；當齲洞與髓角或髓室相融合則提示有可能已穿髓。4.繼發(fā)齲：是指齲病治療后，窩洞周圍牙體組織又發(fā)生齲壞。X線片上可顯示在金屬充填物的窩洞邊緣，牙硬組織破壞形成密度減低的不規(guī)則的窄縫。邊緣常不光滑。在觀片時要注意與金用充填物下方的墊底材料鑒別，因為這些材料往往是透射性的，X線表現(xiàn)為低密度影像。

第2節(jié) 牙髓病

一 牙髓病種類：包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙內吸收和牙髓壞死。X線檢查僅對牙內吸收和牙髓變性中的牙髓鈣化有診斷價值。

二、牙髓鈣化

（一）發(fā)病機制： 牙髓組織血循環(huán)較差，髓室隨年齡增長其內層繼發(fā)性牙本質也逐漸增多而致髓室變窄，根尖孔也逐漸變小，引起牙髓內血液循環(huán)減少，加之牙受各種理化因素刺激，牙髓組織發(fā)生代謝障礙，細胞變性，纖維成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓變性。牙髓變性后鈣鹽沉積，形成大小不等的沉積物。

（二）牙髓鈣化（PUIP calcification）分類：有兩種形式，一是髓石形成，一是彌散性鈣化。

（三）臨床表現(xiàn)：前、后牙均可發(fā)生牙髓鈣化。一般無臨床癥狀，極少數病人可因髓石壓迫牙髓神經引起放射性疼痛，似三叉神經痛，但無扳機點；有的可表現(xiàn)為急性牙髓炎疼痛癥狀。

（四）影像學表現(xiàn)：

1 局限性髓石與髓室形狀有一定關系。后牙髓石往往表現(xiàn)圓形或卵圓形，大小不一。髓石可游離于髓室內，也可附著于髓室壁。前牙髓室較小，髓石可呈條狀或針狀充滿于髓室及根管內，其周圍有線狀低密度影像圍繞。

2 彌散性牙髓鈣化表現(xiàn)為正常髓室及根管影像完全消失，不能辨別出髓腔界限。

三 牙內吸收

定義：牙內吸收是由于牙髓受到不良刺激后，牙髓組織發(fā)生肉芽性變，其內產生破骨細胞而引起髓室內牙本質吸收。

臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，少數可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀。以上前牙多見，后牙也可發(fā)生。嚴重時可發(fā)生病理性折斷。影像學表現(xiàn)：患牙髓腔擴大，呈圓形或卵圓形或不規(guī)則形密度減低的透射影。發(fā)生于根管者，有長短不

一、粗細不均沿根管的擴大影，髓室壁或根管壁變薄。可伴有根尖吸收和很尖感染，甚至發(fā)生折斷。第3節(jié) 很尖周病

定義： 根尖周?。╬erisgical diseases）是指根尖及其周圍組織所發(fā)生的病變，包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨質增生、牙骨質結構不良等。一 根尖周炎

（一）根尖膿腫

1分類：根尖膿腫（PeriaPical absce）分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由急性漿液性炎癥而來。也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。慢性根尖膿腫可由于根尖肉芽腫的中央部分壞死、液化形成膿腔；或由急性根尖周膿腫轉化而來。可變色，無活力。2 影像學表現(xiàn)：（1）急性期早期X線檢查一般看不出根尖周骨質改變，有時牙周膜間隙稍微增寬；（2）隨病情發(fā)展，可見以病原牙為中心，骨質破壞程度較重，呈彌散性破壞，邊界不清。（3）慢性期在根尖區(qū)出現(xiàn)一邊界清楚、邊緣不光滑的小范圍骨質破壞的低密度區(qū)，骨硬板消失，病變一般較局限，外周可有骨質增生反應。

（二）根尖周肉芽腫

1 病因：根尖周肉芽腫（periapical ranuloma）是根尖周組織受到輕微緩慢的感染刺激而產生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎的一種主要病變類型。

2 臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，初期癥狀可在叩診時有不適感，有時感牙伸長，偶有輕微疼痛。如有牙髓壞死分解，則牙有變色。

3 影像學表現(xiàn)：在病源牙的根尖、根側方或根分叉有圓形或卵圓形的密度減低區(qū)，病變范圍較小，直徑一般不超過1cm，周界清楚，無致密的骨硬板。病變周圍的骨質正常或稍變致密。

（三）根尖周囊腫

1 臨床表現(xiàn)：患者常無自覺癥狀。囊腫呈膨脹性擴張，使頜骨膨大。多數囊腫體積不大，平均直徑為l－2cm。有的囊腫可發(fā)展較大，捫之有乒乓感或波動感。還可壓迫鄰牙，使之松動移位。

2 影像學表現(xiàn)：多有齲齒、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖為中心，形成形狀較規(guī)則、大小不等的圓形或卵圓形骨質破壞低密度病變區(qū)，邊緣清晰銳利。囊腫邊緣形成一致密的線條影。當囊腫繼發(fā)感染，致密線條影可消失。囊腫也可以增長很大，造成骨質膨脹畸形，骨密質變薄。有的由于骨阻力的不同而形成分葉狀。牙可被推壓移位，牙根偶有吸收。

二、致容性骨炎

（一）定義： 致密性骨炎（condensing osteitis）是指根尖周組織受到輕微緩慢低毒性因素刺激產生的一種骨質增生的防御性反應。

（二）臨床表現(xiàn)：多見于青年人，下頜第一磨牙多見，常有較大的齲壞，一般無自覺癥狀。

（三）影像學表現(xiàn)：患牙根尖區(qū)骨小梁增多增粗，骨質密度增高，骨髓腔變窄甚至消失。與正常骨組織無明顯分界。根尖部牙周膜間隙可增寬，根尖無增粗膨大。

三．牙骨質增生

（一）病因：牙骨質增生可由慢性炎癥、創(chuàng)傷或其他一些不明原因刺激所致。

（二）臨床表現(xiàn)：常見于齲病、牙周炎及牙合創(chuàng)傷的牙。多無臨床癥狀。有時因拔牙困難或其他原因拍攝X線片時偶然發(fā)現(xiàn)。

（三）影像學表現(xiàn)： 由于增生的牙骨質沿牙根不斷沉積，使牙根變粗增大。如僅位于根尖，則表現(xiàn)為根尖呈球狀增生；如波及整個牙根，則牙根體積膨大，有的病例可見牙周膜間隙消失，與牙槽骨發(fā)生粘連。

四．牙骨質結構不良

（一）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于中年女性，平均年齡40歲左右。以下切牙多見，常為多發(fā)性損害。一般無自覺癥狀。常有牙松動。少數患者可出現(xiàn)根尖周炎的表現(xiàn)。

（二）影像學表現(xiàn)：

1．早期病變（骨質溶解破壞期）：在患牙根尖周牙槽骨溶解破壞，代之以纖維結締組織。X線片上表現(xiàn)為低密度透射區(qū)，多數為小圓形或類圓形，邊緣不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。

2．第二期病變（牙骨質小體生成期）：隨病變的發(fā)展，在纖維結締組織內出現(xiàn)牙骨質小體樣結構、骨樣組織和骨組織。X線表現(xiàn)為病變區(qū)有高密度的點狀或小片團狀鈣化影。3．第三期病變（鈣化成熟期）：鈣化成分增多，出現(xiàn)較大的牙骨質團塊和編織狀組織。X線表現(xiàn)為根尖區(qū)成團狀、體積增大的鈣化影像?？稍诟庑纬深愃乒怯舶搴脱乐苣らg隙的改變。

第4節(jié) 牙發(fā)育異常

由于全身或局部因素引起牙在生長發(fā)育過程中的障礙，造成牙發(fā)育異常。包括形態(tài)、結構位置及數目等的異常。

一、牙體形態(tài)異常

（一）畸形中央尖

1 臨床表現(xiàn)：畸形中央尖（central cusp）為牙牙合面中央窩處有一額外的錐形牙尖，常為對稱性發(fā)生。多見于下頜前磨牙或上頜前磨牙，磨牙偶爾可見。2 影像學表現(xiàn)：（1）新萌出的牙，牙尖無磨損，X線片上可顯示牙合面中央窩處有一突出的小牙尖。（2）如中央尖未穿破，牙髓沒有感染，則根尖可正常形成。（3）中央尖發(fā)生磨耗和破損導致牙髓和根尖感染，造成根尖發(fā)育障礙。X線片上顯示牙根變短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔擴大呈喇叭形，常伴根尖周骨質吸收等感染征象。

（二）畸形舌側窩、畸形舌側尖、牙中牙

1 臨床表現(xiàn)：是常見的發(fā)育畸形，統(tǒng)稱為牙內陷（dens invaginatus）。由于發(fā)育時期成釉器在某些因素影響下出現(xiàn)突出或內陷，伸入牙乳頭中，而形成畸形。牙內陷多見于上頜側切牙。表現(xiàn)為體積增大的圓錐形牙，少數可呈較小的錐形牙。根據牙內陷的深淺程度及形態(tài)變異，可分為畸形舌側窩（invaginated lingual foa）、畸形舌側尖（talon cusp）和牙中牙（dens in dente）。

2 影像學表現(xiàn)：牙內陷表現(xiàn)為牙體形態(tài)異常，牙呈圓錐狀，體積可大可小，牙根正常或變粗大。（1）舌隆突特別突出隆起，X線片上顯示為與牙冠重疊的密度增高的小牙尖，為畸形舌側尖。（2）如果舌隆突異常突起，同時在舌側窩出現(xiàn)一透射的縱形裂溝，可將舌隆突一分為二，甚至可達很尖，為畸形舌側窩。（3）當舌側窩向髓室陷人過深，由于釉質密度較高在牙中央形成一類似小牙的結構與患牙重疊，故稱為“牙中牙”。

（三）融合牙 融合牙（fused tooth）：由兩個正常牙胚相互融合而成?？煞譃檠拦谌诤?、牙根融合和冠根融合。

1 臨床表現(xiàn)：融合牙可發(fā)生于乳牙或恒牙列。乳牙較恒牙多見，常見于下頜乳前牙。此外，正常牙和額外牙也可發(fā)生。牙冠發(fā)生融合時，臨床檢查容易發(fā)現(xiàn)，而根部的融合則需X線片才能確定。

2 影像學表現(xiàn)：完全性融合顯示牙冠和牙根融合形成一個巨大畸形牙。不完全性融合則是牙冠或牙根發(fā)生融合，僅牙冠融合可表現(xiàn)為兩個根管，牙根融合則表現(xiàn)為合二為一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X線檢查目的主要是確定融合的方式、根管情況及根尖是否伴有炎癥。

（四）牙根異常:牙在發(fā)育期間受到某種因素影響而造成牙根數目異常和形態(tài)異常。

影像學表現(xiàn)：牙根異常在臨床檢查時難以發(fā)現(xiàn)，必須通過 X線檢查才能確定。牙根異常多見于恒磨牙，尤其第三磨牙變異較大。有時為一個融合根，有時為二或三根，甚至為四個根.二．牙結構異常

（一）釉質發(fā)育不全

1 定義： 釉質發(fā)育不全（enamel hyPoPlasia）是指牙發(fā)育期間，由于全身或局部的原因使牙釉質發(fā)育受到障礙而造成釉質基質不能形成或已形成基質不能及時礦化，致使形成永久性釉質缺損。

2 臨床表現(xiàn)：釉質發(fā)育不全可出現(xiàn)在個別牙、部分牙甚至全口牙。分為輕度和重度兩種。輕度者釉質形態(tài)基本完整，僅為色澤和透光度改變；重度者牙冠表面缺損、不光滑，呈溝、窩狀或蜂窩狀改變，甚至無釉質覆蓋，牙易被磨損和發(fā)生齲壞，且進展快，導致牙過早缺失。4 影像學表現(xiàn)：患牙比正常牙的釉質薄X線片上顯示牙冠部密度減低，牙冠磨耗變短?。粐乐卣呖娠@示釉質大部分缺損，密度不均勻，失去正常牙冠形態(tài)；而牙根、牙周膜間隙、骨硬板、髓室等無異常改變。

（二）遺傳性乳光牙本質

1 定義：遺傳性乳光牙本質（hereditare oPalescent denim）又稱牙本質發(fā)育不全。本癥為常染色體顯性遺傳，無性連鎖?？稍谝患易逯羞B續(xù)出現(xiàn)幾代。乳、恒牙均可累及。

2 影像學表現(xiàn)：牙冠嚴重磨損，變短小，鄰牙間隙增大。牙本質在髓腔側的異常形成，致使髓室和根管部分或全部閉塞，牙根短而尖細。三．牙數目異常

（一）額外牙

1 臨床表現(xiàn)：額外牙又稱多余牙，可發(fā)生于頜骨任何部位，上前牙區(qū)多見。數目不等，可為單個，也可為多個。萌出的額外牙多數無正常的牙體解剖形態(tài)，常呈圓錐

2 影像學表現(xiàn)：X線檢查可以確定額外牙的形態(tài)以及是否還有其他的埋伏額外牙。額外牙常位于上頜中切牙之間，呈一較小的圓錐形牙，根短小。未萌出的額外牙，需用X線檢查才能發(fā)現(xiàn)。X線片上可確定額外牙的數目、位置、形態(tài)以及與鄰牙的關系。確定額外牙位于牙列唇頰側或舌腭側。

（二）先天缺牙

1 臨床表現(xiàn)：先天缺牙多發(fā)生于恒牙列。個別牙缺失多見于上、下頜第三磨牙、上頜側切牙或尖牙和上下頜第二前磨牙。一般為雙側對稱缺失。2 影像學表現(xiàn)：由于缺牙呈對稱性，最好采用曲面體層攝影。X線片上有時可見有乳牙滯留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙數目減少，牙排列稀疏不齊，鄰牙間隙增寬。先天性無牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于無咬合功能，牙槽略低平，但下頜骨長度仍正常。四．阻 生 牙

1 定義： 由于萌出位置不夠，或周圍存在阻力，牙不能萌出正常位置者，稱為阻生牙（imPacted tooth）。

2 臨床表現(xiàn)：下頜和上頜第三磨牙阻生最為多見，常引起冠周炎，甚至造成間隙感染。3 影像學表現(xiàn)：其檢查目的是為了確定或了解：①阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；軟組織內阻生或骨內阻生；②阻生牙的方向：如前傾、水平、垂直、側向或頰舌向阻生；③阻生牙本身狀況：如有無齲壞、齲壞程度及根尖有無炎癥；④阻生牙與鄰牙的關系：鄰牙是否與阻生牙位置緊密，是否有齲壞或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；⑤牙根數目及形態(tài)：牙根有無彎曲，根尖是否增生肥大，牙根與頜骨有無粘連，牙根分叉的大小，牙根長短粗細；⑤牙根與下牙槽神經管的距離和磨牙后間隙的大小。

第5節(jié)．牙周炎

臨床表現(xiàn)：牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松動。影像學檢查方法：常用的有根尖片、曲面體層片、牙合翼片 1.根尖片：有分角線投照技術和平行長焦距投照技術兩種方法。

2.牙合翼片：能較真實反映牙槽骨吸收程度和類型，適用于牙周炎的早期。

3.曲面體層片：投照一張曲面體層X線片患者所接受的照射量遠遠小于全口牙片的照射量。其細微結構顯示較根尖片差，曲面體層攝影不能取代根尖片檢查。

影像學表現(xiàn)：牙周炎主要表現(xiàn)為牙槽骨吸收，牙槽嵴頂及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。

1.牙槽骨吸收表現(xiàn)為三種類型：①牙槽骨水平型吸收：前牙區(qū)牙槽嵴頂由尖變平，后牙區(qū)牙槽嵴頂由梯形變成凹陷，其邊緣模糊粗糙呈蟲蝕樣。②牙槽骨垂直型吸收：沿牙體長軸方向向根端吸收，骨硬板消失，牙周膜間隙增寬，垂直吸收明顯，呈楔形。③牙槽骨混合型吸收：多見于牙周炎晚期。

2.牙槽骨吸收的程度按其吸收量多少分成輕度、中度和重度，常以牙槽骨的高度與牙根長度的比例來表示，如吸收根長的1/

3、1/

2、2/3等。測定牙槽嵴高度，一般是以被測牙鄰面的釉牙骨質界為參考標準。X線片上以牙頸下1mm為標記。

第6節(jié) 牙 外 傷 一 牙脫位

由于外力使牙向牙合面方向或根方自牙槽窩內脫出或嵌k人，稱為牙脫位。影像學來現(xiàn)：輕度牙合向脫位者，顯示牙周膜間隙增寬，切緣超出 正常鄰牙切緣。重者牙從牙槽窩內脫出，造成牙缺失。嵌人性牙脫

位，牙周膜間隙消失，切緣低于正常鄰牙的切緣，有時伴牙槽骨骨折。二 牙折

影像學表現(xiàn)：冠折在臨床檢查時容易發(fā)現(xiàn)，根折的判定必須通過X線片檢查，可了解有無根折、折斷的部位、方向、數目及周圍情況。牙折線在X線片上表現(xiàn)為不整齊的細線條狀密度減低的影像，斷端之間可微有錯位。第7節(jié) 牙根折裂

一 定義： 牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發(fā)生于后牙牙根的一種特殊類型的折斷。

二 病因：①咬合力過大和牙合創(chuàng)傷；磨牙在行使功能時承受了最大的力量，容易形成硬組織的磨耗，少數病人有咬硬物史；②牙周炎；在牙根折裂的患者大多數都有牙周袋形成和槽骨吸收，導致受力支點改變，加重咬合創(chuàng)傷； ③牙根發(fā)育缺陷；④牙內吸收。

三 臨床表現(xiàn)：大多數病人可出現(xiàn)冷熱痛、自發(fā)性痛、咬合痛，牙有松動和叩痛。四 影像學表現(xiàn)：牙根折裂可表現(xiàn)為縱形、橫形、和斜形，以縱形多見。早期僅見根管影像局部或全部變寬。晚期沿牙根中軸從牙頸部折斷并常發(fā)生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整個牙根游離于軟組織中。

第六章 頜面骨炎癥

上頜骨病變較局限，累及下頜骨病變多彌散且范圍較大。分型：牙源性化膿性頜骨骨髓炎、損傷性~、血源性感染~ 致病菌：厭氧菌

診斷方法：X線平片，CT，MRI，核素掃描

牙源性化膿性頜骨骨髓炎

分型：牙源性中央性頜骨骨髓炎，牙源性邊緣性頜骨骨髓炎 1.中央性 病理：致病菌通過病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染。多數根尖和牙周感染會形成保護性膿腔膜或膿腫壁而使感染局限。病源牙→根端周炎癥、充血水腫→骨小梁脫鈣，密度減低。慢性期骨修復現(xiàn)象逐漸明顯，纖維組織新生活躍，分化出成骨細胞，并形成新骨。

臨床表現(xiàn)：劇烈牙痛，呈放散型，持續(xù)，滲出嚴重，臉腫，影響咀嚼肌群，張口受限，白血球增高。發(fā)生于上頜癥狀相對較輕，且病變多較局限，可并發(fā)上頜竇炎。影像學表現(xiàn)：（牙痛、臉腫，骨髓炎發(fā)病10天后出現(xiàn)）

早期：彌散破壞期，以病源牙為中心，彌散性密度減低區(qū)，與正常骨組織無明顯界限，呈斑點狀、片狀破壞，病變臨近區(qū)域常有線狀骨膜反應。

病變局限期：骨破壞區(qū)與正常組織間有明顯界限，可以有線狀骨膜反應，可以有死骨，死骨密度較高。

新骨顯著形成期 ：病變控制，修復強，破壞區(qū)周有骨致密反應增生

痊愈期： 無骨髓炎癥狀，可遺留骨畸形：死骨所致骨缺損；病理性骨折錯位愈合；骨炎癥控制后骨修復過度。2邊緣性

分類：以骨質破壞為主；以骨質增生為主。

病理過程：咬肌下感染最常見，主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。頜周間隙感染，多為咀嚼下間隙，肌群厚，滲出易積聚。1刺激、溶解骨膜，致骨膜反應2破壞骨皮質，致局部不規(guī)則溶解，X線表現(xiàn)：升支側位：有8＋8阻生齒，升支彌漫性密度增高，其中可含有局限性密度減低病灶。升支切線位：升支皮質骨外有厚層成堆骨質增生（層狀，不均勻），邊緣整齊、清楚，升支骨皮質無明顯破壞

放射性骨壞死(好發(fā)于牙頸部，進一步發(fā)展為頸部環(huán)狀齲)臨床表現(xiàn)：下頜骨多于上頜骨，下頜骨后部多于前部。原因是下頜骨后部常為直接受照射部位，上頜骨血運豐富及密質骨較薄。

病因病理：放射線能直接致骨母細胞變性壞死，不能生成骨細胞；成骨細胞較破骨細胞對射線能更敏感，破骨活動相對成骨活躍，骨彌漫性密度減低合并異常成骨現(xiàn)象；骨膜對放射線能敏感，早期壞死，無骨膜反應。小腺體被射線殺死。

X線表現(xiàn) ：病變彌散，初始從牙槽突始發(fā)（牙齒密度高，致牙槽突接受二次射線；另多有牙周炎），向下逐漸破壞，密度不規(guī)則減低區(qū)，合并不規(guī)則條索、斑點狀病理性成骨，界限不清楚，骨皮質可破壞，可以有大塊死骨形成，病例骨折，無骨膜反應，有放射齲，牙周間隙增寬。

骨纖維異常增殖癥

疼痛或無痛，頜骨膨大變形、硬質。多發(fā)于青少年。

X線表現(xiàn)：下頜骨呈彌漫性密度增高影像。毛玻璃樣密度，無骨膜成骨現(xiàn)象。下頜病變沿下頜骨外星膨大，密質骨邊緣變薄，但保持連續(xù)性。牙槽骨骨硬板消失，牙周膜影像變窄，下頜管移位是其特點。

牙源性上頜竇炎

影像學表現(xiàn)：CT可見病原牙根尖周骨質破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或見牙槽窩與上頜竇底相同，相應上頜竇底部粘膜肥厚；或竇內有殘根。華特位片可見患側上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環(huán)繞竇壁的帶狀肥厚粘膜影像。竇壁骨質無破壞，竇壁致密線條影像多數清晰可見。

第7章 口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變 第1節(jié) 口腔頜面部囊腫 一．頜骨囊腫

頜骨囊腫有牙源性和非牙源性之分。前者主要有炎癥性的根尖周囊腫和殘余囊腫，發(fā)育性的含牙（濾泡）囊腫。

（一）根尖周囊腫和殘余囊腫 【影像學表現(xiàn)】殘余囊腫的X線表現(xiàn)特點是在拔牙后的牙槽窩周圍估骨質區(qū)有低密度小圓形囊腔存在。

（二）含牙囊腫

【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)特點是頜骨中邊緣光滑的類圓形透射陰影內含有不同發(fā)育階段的未萌出牙（恒牙多見，也可以是額外阻生牙）。囊壁常包繞著此牙的冠根交界處。含牙囊腫一般以單囊的形式出現(xiàn)。

（三）面裂囊腫

1.鼻腭管囊腫：病變位于上頜中線和左右中切牙壓根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變。

2.球上頜囊腫：X線表現(xiàn)特點是：在上頜側切牙和尖牙（均為活髓牙）之間有“倒梨形”囊狀透射區(qū)。并可見兩牙根被推開。

3.正中囊中：X線表現(xiàn)特點是：上頜或下頜中線區(qū)有囊狀低密度影。與牙無關。

4.有多房結構的：牙源性纖維瘤，粘液瘤。有鈣化結構的：牙源性鈣化囊性瘤，上皮瘤，腺瘤樣瘤，牙骨質纖維瘤。

第2節(jié) 口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變 一．頜骨牙源性良性腫瘤和瘤樣病變

（一）成釉細胞瘤

主要有濾泡型和叢狀型兩種。下頜多見于上頜，下頜者約70%發(fā)生在磨牙和升支區(qū)，頜骨向唇頰側膨大，面部出現(xiàn)不對稱。【影像學表現(xiàn)】

1． 多房型：最多見。其分房大小常不等，且成群排列，相互重疊，各房一般呈圓形或卵圓形。房隔密度較高，可以是銳利 光滑的高密度骨脊。也可以是密度略淡的纖維條隔。有的病變還表現(xiàn)為大囊周圍有小的子囊出現(xiàn)。整個病變邊緣清晰，多位密度增高的白線所包繞。膨脹以唇頰向為主。頜骨外形可發(fā)生不對稱改變。被腫瘤包繞的牙根可因腫瘤的侵蝕呈鋸齒樣或截斷狀吸收，腫瘤還可造成牙槽骨吸收，相鄰的牙根也可被推開。2． 單房型：單房型成釉細胞瘤較多房型少見。X線表現(xiàn)特點為一個單房狀低密度影像，邊緣呈分葉狀，有切跡。腫瘤內可含牙，多有牙根鋸齒狀吸收。

3． 蜂窩型 ：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不規(guī)則，多為真性骨。腫瘤邊緣清晰。完全呈蜂窩狀改變的成釉細瘤并不多見，其多與成釉細胞瘤的多房型或單房型的大房同時存在。腫瘤內可以含牙。

4． 局部惡性征型：X線片顯示受侵頜骨無膨脹，但頜骨骨小梁和密質骨溶解消失，頜骨外形輪廓也隨之消失，這種X線表現(xiàn)頗似頜骨惡性腫瘤。瘤內罕見鈣化。5． 頜骨情況: ①瘤所在部位膨脹明顯，尤頰側。

②腫瘤周邊局部骨質硬化（繼發(fā)感染、局部刺激致）③皮質可斷裂 牙齒情況

① 牙根呈鋸齒狀吸收。

② 腫瘤可含牙，牙齒可脫落、移位

造釉細胞瘤與其他牙源性腫瘤鑒別 一 多房型態(tài) 1.牙源性纖維瘤

可單房。多房時呈骨隔樣，多邊形，但模糊、淡。2.牙源性粘液瘤

房隔清晰銳利，或直或彎，或纖細或粗糙，呈“火焰狀” 二 瘤內有無鈣化影 1.牙源性鈣化囊腫：（囊性牙瘤或鈣化囊腫）升支體部病變，膨脹明顯，有鈣化點或團塊。（反之，為角化囊腫）2.牙源性鈣化上皮瘤：極少見，有局部侵蝕性，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)，多數含牙 3.牙源性腺瘤樣瘤：好發(fā)于尖牙區(qū)，病變多含尖牙，粟粒狀鈣化點 4.骨化纖維瘤

瘤體內有大量纖維成分+牙骨質，致云霧狀背景中斑片狀密度增高影?？啥喟l(fā)。

（二）牙源性角化囊性瘤

是一種良性，單囊或多囊，發(fā)生于骨內的牙源性腫瘤。以往被成為牙源性角化囊腫。最重要的臨床表現(xiàn)是其潛在的侵襲性，復發(fā)率好及多發(fā)性傾向?？捎蓄M骨膨脹，膨脹方向多向舌側?！居跋駥W表現(xiàn)】有單囊和多囊之分。單囊多見。腫瘤內可含牙或不含牙。常沿頜骨長軸生長發(fā)展（下頜明顯），頜骨膨脹可向舌側發(fā)展。多囊者囊腔大小相差不明顯。牙根吸收少見，應選擇曲面體層攝影為最佳。除頜骨病損外，尚可有頜骨周圍軟組織侵犯。頜骨多發(fā)性牙源性角化囊性瘤如同時伴有皮膚基底細胞痣或癌以及其它異常，則稱為多發(fā)性基底細胞痣綜合征或痣樣基底細胞癌綜合征。

（三）牙源性鈣化上皮瘤

【影像學表現(xiàn)】普通X線平片，表現(xiàn)為頜骨內不規(guī)則形低密度透射區(qū)，該區(qū)內含有不同形態(tài)的鈣化物。

（三）牙源性腺樣瘤

臨床表現(xiàn)：牙源性腺樣瘤好發(fā)于女性，發(fā)病年齡多在20歲左右。上頜多于下頜，尖牙區(qū)好發(fā)。該腫瘤生長緩慢，一般無癥狀，或僅有膨脹感。臨床檢查常見有未萌牙。本病屬良性，手術摘除后不易復發(fā)。

【影像學表現(xiàn)】以單尖牙為多見，腫瘤內可見數量不等粟粒狀大小的鈣化點。

（四）牙瘤

屬于成牙組織發(fā)育畸形，而非真性腫瘤。牙瘤內含有牙釉質、牙本質、牙骨質和牙髓。根據這些組織排列方式的不同可分為混合性牙瘤和組合性牙瘤。

臨床表現(xiàn)：牙瘤好發(fā)于兒童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙區(qū)，組合性牙病多見于前牙區(qū)。除頜骨膨脹外無其它自覺癥狀。手術切除后不復發(fā)。

【影像學表現(xiàn)】頜骨內異常高度團塊狀影像，病變邊緣光滑，周緣多有一條清晰的低密度條帶狀纖維薄膜圍繞，頜骨內有許多大小不等，形態(tài)各異的小牙堆積。

（五）牙源性粘液瘤

臨床表現(xiàn)： 該腫瘤可發(fā)生于不同年齡，多見于青壯年。性別無明顯差異，下頜和上頜都可發(fā)生，以下頜磨牙區(qū)最多見。病變生長緩慢，可使鄰牙移位，術后易復發(fā)。

影像學表現(xiàn)：頜骨牙源性粘液瘤在X線片上一般表現(xiàn)為多房密度減低區(qū)。房隔粗細不規(guī)則，分房形態(tài)各異，以網格狀多見，有時可呈“火焰狀”改變。腫瘤可穿破密質骨突入周圍軟組織，邊緣欠光滑整齊。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蝕吸收。

（六）成牙骨質細胞瘤

臨床表現(xiàn)：病變常見于25歲以下的男性青年。多數發(fā)病部位在下頜第一磨牙區(qū)，生長緩慢，一般無自覺癥狀，腫瘤增大時可引起頜骨膨脹和疼痛。

【影像學表現(xiàn)】X線平片上，良性成牙骨質細胞瘤表現(xiàn)為團狀密度增高區(qū)。腫瘤周邊低密度結締組織包膜。病變常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根與腫瘤融合。

（七）牙源性纖維瘤 臨床表現(xiàn)：牙源性纖維瘤患者的年齡分布廣泛，無性別差異。下頜多于上頜，腫瘤生長緩慢，極少有癥狀。切除后不易復發(fā)。

【影像學表現(xiàn)】X線平片上，牙源性纖維瘤可表現(xiàn)為單房或多房骨密度減低區(qū)，多房者房室形態(tài)各異，以多邊形為主。骨隔模糊。頜骨多有膨脹?？砂橛醒栏眨徰酪莆换蛉笔?，瘤內可含牙。

（八）骨化纖維瘤：多以高低密度混合表現(xiàn)為主。

二．頜骨非牙源性良性腫瘤和瘤樣病變 牙骨質一骨化纖維瘤（骨源性）骨瘤（骨源性）軟骨瘤（骨源性）

巨細胞瘤和巨細胞肉芽腫（骨源性）頜骨中心性血管瘤（血管錯構）（骨內、外，下和神經管內）神經纖維瘤（神經源性）骨纖維異常增殖癥

第3節(jié) 口腔頜面部惡性腫瘤 一．頜骨惡性腫瘤

（一）原發(fā)性骨內鱗狀細胞癌：頜骨是全身骨骼系統(tǒng)中唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。

（二）骨肉瘤

臨床表現(xiàn)：骨肉瘤好發(fā)年齡為10－30歲，男性多于女性。上下頜骨均可發(fā)生,下頜多見。該病早期癥狀為患區(qū)有間隙性疼痛，進而轉變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。腫瘤生長迅速，可使頜骨廣泛破壞，引發(fā)病理性骨折。病區(qū)常伴牙松動、移位，面部腫脹畸形。

病理：

主要由腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨組成。腫瘤性成骨細胞分化成熟者，腫瘤骨多，為成骨類型骨肉瘤；

腫瘤性成骨細胞分化較原始，腫瘤骨較少的骨肉瘤較軟，易于出血、壞死、液化、囊性變，為溶骨類型骨肉瘤。

（1）早期骨質結構（松質骨和密質骨）紊亂 成骨區(qū)骨小梁增生變粗，骨髓腔變窄、阻塞；

溶骨區(qū)骨小梁破壞吸收，排列紊亂，骨髓腔擴大。如病變侵及牙支持組織時，可導致牙周膜增寬和牙槽骨吸收，甚至出現(xiàn)“牙浮立”征象。很少見根吸收

混合型骨肉瘤則上述成骨區(qū)和溶骨區(qū)表現(xiàn)可出現(xiàn)在同一病灶中。（2）后期骨質破壞（松質骨和密質骨皆可發(fā)生）

尤其是溶骨類型可在頜骨內出現(xiàn)蟲蝕狀邊緣的低密度區(qū)。在較大的溶骨破壞區(qū)，有時可見部分稀疏而不規(guī)則的骨小梁殘留，病變與正常骨質分界不清。腫瘤繼續(xù)生長，可沿密質骨內面和外面侵蝕破壞，密質骨呈凹凸不平改變。破壞嚴重者可呈隧道樣缺損，直至完全中斷或消失，此時可伴有病理性骨折?！居跋駥W表現(xiàn) 】

1.瘤骨形成：瘤骨形成是成骨類型骨肉瘤的重要標志之一。在X線片和CT上，瘤骨表現(xiàn)為斑片狀和日光放射狀，前者可見于腫瘤中心髓腔內或頜骨周圍的軟組織包塊中；后者只見于皮質外軟組織腫塊中，一般由腫瘤中心向外伸展，長短粗細不齊。

2.骨膜反應：X線片和CT上都能顯示骨膜反應。骨肉瘤所致的骨膜反應有層狀和袖口狀。后者指增生特別迅速的骨膜反應，被腫瘤突破并遭到破壞，其殘端投影呈袖口狀，又稱Codman三角”或骨膜三角。

3.軟組織腫塊形成：X線平片上其僅表現(xiàn)為軟組織彌漫性腫大，CT上，受侵的軟組織多呈實質腫塊表現(xiàn)，可見不規(guī)則瘤骨和液化壞死灶出現(xiàn)。注人造影劑后，腫瘤的實性部分可有增強。該軟組織腫塊一般占據頜面部間隙，與周圍肌肉分界不清。

（三）尤文肉瘤

1 臨床表現(xiàn)：本病源于骨髓。常見于 30歲以下的男性。下頜多于上頜?；紖^(qū)有疼痛、壓病和局部溫熱感。下頜者多有下唇和額部麻木感上頜病變可侵人上頜竇，常發(fā)生血循轉移。2 【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)以溶骨性破壞為主，邊緣模糊。病變進展迅速，可形成骨質大塊缺損，密質骨吸收中斷。病變周緣可見新骨增生，部分呈放射狀骨針。病骨邊緣多伴有多層蔥皮樣骨膜反應。平掃CT上可見破壞的頜骨或骨膜反應周圍有軟組織腫塊形成，邊緣模糊，可侵入周圍肌肉和頜面間隙。增強CT上，腫塊實質區(qū)可有強化表現(xiàn)，而壞死區(qū)仍為低密度。

（四）纖維肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤 1 臨床表現(xiàn)：發(fā)生在頜骨內的纖維肉瘤以下頜骨多見，主要累及兒童和青年人，性別無差異。惡性纖維組織細胞瘤可發(fā)生在任何年齡，中年以上多見，男性多于女性。

2 【影像學表現(xiàn)】兩者的影像學表現(xiàn)具有相似之處，不能相互區(qū)別。X線平片上，兩者的頜骨病變均表現(xiàn)為不規(guī)則形低密度溶骨破壞，邊界不清。密質骨可因病變侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中斷。CT上，兩者均表現(xiàn)為軟組織腫塊，少有鈣化。

（五）骨髓瘤（漿細胞瘤）

臨床表現(xiàn)：本腫瘤常見于40－70歲中、老年人，30歲以下者少見。男性多于女住，多見于顱骨、肋骨、鎖骨及脊柱。頜骨也可受侵，下頜多于上頜。本病的主要癥狀是局部劇烈疼痛，初為間歇性，繼為持續(xù)性?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片表現(xiàn)主要是廣泛的骨質疏松和低密度溶骨破壞，邊緣呈蟲咬狀改變。同一骨內有時可見多個病灶，其大小可自數毫米至數厘米不等。小病灶可呈點狀和顆粒狀；大病變可穿破密質骨，引起病理性骨折。

二．頜面部軟組織惡性腫瘤

（一）癌

【影像學表現(xiàn)】

1.牙齦癌和頰癌：早期牙齦癌可向頜骨的牙槽突侵犯，X線多顯示為牙槽突破壞吸收，下頜牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，可使頜骨呈扇形骨質破壞。邊緣整齊也可凹凸不平。頰癌可呈潰瘍型和外生型。

2.上頜竇癌和上頜竇炎癥相鑒別：①惡性腫瘤多有竇壁的溶解吸收，一般炎癥很少有此表現(xiàn)。②上頜竇惡性腫瘤一般造影后增強表現(xiàn)，炎癥少有此表現(xiàn)。

和X線平片相比CT檢查的優(yōu)點是：①直接顯示病變的內部結構細節(jié)；②橫向組織的侵犯，如向內侵犯鼻腔，向外后侵犯顳下間隙、翼腭間隙和蝶骨翼突的內外板；向上侵犯眼眶和顱底；向下侵人口腔；向前累及眶下間隙等。

上頜竇癌：表現(xiàn)為竇腔密度增高和軟組織腫塊形成。竇壁破壞。其中竇壁破壞以外，內，頂壁顯示較為清晰。竇腔彌漫性密度增高，或竇腔內局限性軟組織影。竇壁骨質破壞，不連續(xù)，竇壁周局部骨質增生硬化

三．頜骨轉移性腫瘤

少見，約占口腔及頜骨惡性腫瘤1%，下頜骨較上頜骨多見

【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三類。低密度的溶骨破壞表現(xiàn)較多見，病變外形不規(guī)則，邊緣蟲蝕狀，無硬化和骨膜反應。前列腺、乳腺和鼻咽癌的頜骨轉移灶可為成骨表現(xiàn)，其中前列腺癌的成骨轉移灶尤其多見，常呈斑點狀或團塊狀高密度表現(xiàn)，骨髓腔變小，偶見瘤骨形成，類似骨肉瘤的日光放射狀表現(xiàn)?；旌闲圆≡顒t同時上述溶骨和成骨破壞特征。

頜面骨骨折X線診斷

（一）頜面骨折概論 臨床表現(xiàn)

外傷史：直接骨折、間接骨折 紅、腫、痛、功能障礙，畸形

一。骨折基本X線表現(xiàn)

骨折：骨（外形、內在結構）連續(xù)性中斷。

1.骨折線：常為低密度裂隙，鋸齒狀，可斷端重疊或鑲嵌呈致密影，骨結構在此中斷連續(xù)。 2.異常致密線：骨折兩段相重疊，嵌入性骨折 3.骨小梁扭曲紊亂：松質骨，牙槽骨骨折 4.游離碎骨片：粉碎性骨折

5.壓縮變形：髁突骨折使髁突變形，顴骨骨折使上頜竇變形 6.骨縫分離：骨縫裂開

二。骨折X線讀片要點 1.骨折數目、部位： 是單發(fā)或多發(fā)。直接骨折是在外力撞擊的部位發(fā)生折裂，而間接骨折是發(fā)生于非直接致傷部位的骨折 2.骨折的類型

完全性和不完全性；橫行斜行和縱行；嵌入型、粉碎性、凹陷性。是否有骨段缺損、異物存留，與治療方法、愈后有關 3.骨折移位及其程度

影響因素：外力大小、方向，肌肉牽拉, 骨折線方向 斷段移位常見于完全性骨折。下頜明顯，上頜少見 4.骨折線與存留牙齒關系：是否有病變牙，牙折等情況 5.骨折線與正常骨縫、營養(yǎng)管鑒別：骨折線不整齊，密度減低的條狀陰影，直線、鋸齒或不規(guī)則狀，失去連續(xù)性，邊緣清晰銳利。正常骨縫、營養(yǎng)管有正常位置和走行方向，均勻的線狀低密度影。

三。骨折的愈合最重要的表現(xiàn)是骨折線的變化。一般3-6月方可見骨性愈合征象，兒童可在2月內顯示。正位片：可明確異物上下內外或頰舌側方位及其周圍的骨性標志 側位片：可明確異物上下前后位置和周圍骨性標志的關系。正常骨折愈合過程中可能的X線影像 4-5小時，血腫形成 24-48小時，血腫機化

6-7天，骨痂形成（X線見模糊骨樣組織）2周，成骨形成1月，臨床愈合，拆夾板（X線見折線變糊，邊吸收，密度↑）3-6月，骨折線消失

異常骨折愈合過程中可能的X線影像 骨創(chuàng)感染

直接征象：

間接征象：竇道、間接骨髓炎 愈合不良

延遲愈合：骨營養(yǎng)不良，骨痂出現(xiàn)延遲，骨折線長期存在不愈合：骨斷端變圓鈍，邊緣光整，斷端距變大，假關節(jié)，下頜骨多見。

（二）牙槽突骨折

多發(fā)生于頜骨前部。伴有唇部損傷，牙齦紅腫撕裂，牙折，牙松動。

影像表現(xiàn)：以根尖片，牙合片最常用。骨折線為橫行，斜行或縱行，不規(guī)則不整齊的線條狀影

（三）下頜骨骨折

1.頦部骨折：發(fā)生于正中聯(lián)合部，單發(fā)時骨折端移位不明顯，雙骨折或粉碎性骨折時移位?？砂殚g接骨折。

2.頦孔區(qū)骨折：發(fā)生在下頜骨體部前磨牙區(qū)，多單發(fā)。

3.下頜角處骨折：發(fā)生在下頜骨體部第三磨牙區(qū)遠中側，可為間接骨折，也可暴力導致。 4.髁狀突骨折：

(1)一般規(guī)律類:指斷段仍在關節(jié)窩內(無移位或有移位)，無移位愈合快。(2)髁狀突內彎移位類:(兒童髁突易變直，成人較難)(3)前脫帽類:髁突頭部折斷小骨塊，多被翼外肌拉向前上內

(4)骨折伴前脫臼類：骨折后髁突脫位至結節(jié)下方，常髁突內移位 常用X線檢查 下頜曲面體層

下頜（開口）后前位 許勒位

髁突經咽側位 下頜骨升支側位 顳下頜關節(jié)正位 側位體層

CT片，三維重建圖像

骨折發(fā)生水平：高位骨折（髁頭骨折），中位骨折（髁突頸部骨折）；低位骨折（髁突頸下骨折，波及升支）；矢狀骨折（骨折線貫穿髁頭及髁頸下）

（四）上頜骨骨折

臨床：常出現(xiàn)眼鏡征，眼球突出或向下移位時出現(xiàn)復視，視力障礙 影像表現(xiàn)：首選華特位片，顎骨骨折以上頜牙合片顯示

1.Le Fort I型骨折：骨折線從梨狀孔下部，經牙槽突基底部，向后至上頜結節(jié)，水平地延伸至翼突，密度減低不整齊的裂隙影。上頜低位骨折

2.Le Fort II型骨折：骨折線橫過鼻背，通過眶內下，眶底，經眶下緣、顴骨下方向后到達翼突?？刹跋噜徶T骨，甚至顱底。上頜骨中位骨折。

3.Le Fort III型骨折：骨折線橫過鼻背、眶部，經顴骨上方到達翼突。常伴有顱腦損傷，顱底骨折，可至顱頜面骨分離。CT顯示良好。

（五）顴骨、顴弓骨折

影像表現(xiàn)：顴骨骨折首選華特位。顴弓位可顯示顴弓骨折。三維CT可立體的顯示骨折類型、移位程度、顴弓與喙突的關系。

第十章涎腺疾病

適應癥：1.觀察陰性結石2.檢查涎腺反復腫脹和炎癥過程3.檢查涎瘺位置、行程及種類4.檢查涎腺腫瘤性質、位置、大小5.檢查涎腺周圍組織病變是否侵及腺體// 禁忌癥1.碘化物過敏2.涎腺急性炎癥期3.平片明確導管陽性結石

涎腺造影正常X線表現(xiàn)（1）腮腺造影側位片主導管在下頜升支斜向后下走行，其上方常有副腺體。導管系統(tǒng)在腺體內逐級分支，由粗變細，最后進入腺實質內，管腔邊緣光滑。腺體內應有少量腺泡充盈呈云霧狀。（2）腮腺造影后前位片主導管自導管口向外側延伸，在離下頜升支外緣約1cm處，轉向后方并向上、下分支。腺體緊貼下頜升支外側，其上、下兩端較薄，中間稍厚，外緣呈弧形整齊、均勻。（3）頜下腺造影側位片主導管由前上向后下行經下頜體部，在下頜角前向下彎曲。腺體外形略呈梨形，位于頜下部軟組織中。在主導管的下部可見副腺體。

兒童腺體及導管分化不足，主導管顯影好

@涎石病:臨床:以頜下腺最多見.//影像學:陽性涎石用X線平片即可查出，顯示為單個或多個密度高、卵圓形或柱狀影像，大小可為數毫米至2cm不等，沿導管解剖走行及方向排列，有的可見清晰的層狀。

陰性涎石需用水溶性造影劑進行造影檢查，在造影片上顯示圓形或卵圓形充盈缺損，其遠心端導管擴張。若涎石完全阻塞導管，則見導管中斷，或其末端呈分叉狀。@涎瘺:造影時用油性造影劑.//影像學:造影圖像如顯示導管系統(tǒng)完整，造影劑自腺體部外溢，為腺瘺。管瘺則指造影劑自主導管上瘺口外溢；其后方腺體不顯影為完全管瘺，若后方腺體部分顯影或正常顯影，則為部分管瘺。@涎腺炎癥:1）慢性復發(fā)性腮腺炎:發(fā)生于兒童者稱兒童復發(fā)性腮腺炎/多數主導管無改變，少數擴張不整呈管炎改變/分支導管顯示較少/末梢導管呈點狀、球狀、腔狀擴張；排空功能遲緩；病變可累及副腺體。隨年齡增長，末梢導管擴張數目逐漸減少（2）慢性阻塞性涎腺炎:X線表現(xiàn)為導管系統(tǒng)的擴張不整。病變從主導管開始擴張變形呈臘腸狀，以后逐漸波及至葉間、小葉間導管。病變的晚期，腺體的末梢導管可呈不同程度的擴張征像。(3)涎腺結核

@涎腺腫瘤:切忌做組織學活檢.在確定涎腺占位性病變方面,B超檢查應推薦為首選.良性腫瘤:1導管系統(tǒng)變化：主導管被壓移位、拉長或被推成屈曲狀；分支導管移位呈抱球狀或線束狀。主導管或分支導管在腫瘤壓迫彎曲處的前后段均可擴張。導管系統(tǒng)無破壞中斷現(xiàn)象。腺泡變化：腺泡充盈缺損區(qū)大致呈類圓形，邊界較明顯、整齊，外圍以移位的導管.2下頜骨改變

下頜骨后緣可被壓迫吸收呈邊緣整齊的凹陷；壓迫側面則升支或下頜角變薄。

惡性腫瘤:①導管系統(tǒng)變化：主導管或分支導管排列扭曲、紊亂,可表現(xiàn)為不規(guī)則的擴張、變細。主導管或葉間導管可突然中斷，其后部導管和（或）腺泡不顯影。②腺泡變化：腺泡不規(guī)則充盈缺損，邊緣不整齊，周圍無移位的導管。③造影劑外溢：造影劑外溢于導管系統(tǒng)或腺體之外，呈單個點狀或片狀，也可呈多數點片狀。如有大量造影劑外溢，則呈不規(guī)則團塊狀。/下頜骨改變:可表現(xiàn)為局部溶骨性破壞、骨膜致密增厚及骨質凹陷性壓迫

涎腺腫瘤的B超表現(xiàn)：良性腫瘤多呈圓形或類圓形，邊界清楚光滑，內部回聲均勻。惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內部回聲高度不均勻，可見多數簇狀強回聲。@舍格倫綜合征:屬淋巴上皮病，原發(fā)口干眼干干燥綜合癥，繼發(fā)口干眼干結締組織疾病發(fā)展而來。

病理：1.腺內淋巴、網織細胞增生，替代腺泡，小葉外形存在，功能改變；2 導管上皮增生，有的形成上皮島，導管上皮完整性喪失，3 小末梢導管不同程度擴張成點狀囊腫樣。

影像學表現(xiàn):涎腺造影:X線表現(xiàn)分為四種類型：1.腺體形態(tài)正常，排空功能差/2.涎腺末梢導管擴張：典型表現(xiàn)為1)多數主導管可無改變。分支導管數目減少、變細2)主導管繼發(fā)感染，變粗呈臘腸狀，導管上皮喪失，造影劑注壓 外滲呈羽毛狀、花邊樣導管上皮異常增生呈蔥皮狀；3.向心性萎縮：葉間導管完全被上皮島阻塞。在造影片上僅見主導管及某些分支導管，周緣腺體組織不顯影。4.腫瘤樣改變：腺體內腺細胞被淋巴、網織細胞增生替代，呈假包塊，無包膜，現(xiàn)占位性病變改變，鄰近的導管移位，似良性腫瘤改變。如有造影劑外溢，則似低度惡性腫瘤改變。當X線片表現(xiàn)為多處導管中斷，并伴有不規(guī)則的腺泡充盈缺損時，則為惡性變的X線表現(xiàn)

第十一章 顳下頜關節(jié)疾病 第一節(jié) 顳下頜關節(jié)紊亂病

病因病理：精神心理因素和牙合因素為兩個主要致病因素 診斷分類：1.咀嚼肌紊亂疾病 肌筋膜痛 肌痙攣 2.結構紊亂疾病 可復性盤前移位 開口受限 3.炎性疾病

4.骨關節(jié)病或骨關節(jié)炎

臨床表現(xiàn)：疼痛 關節(jié)內彈響或雜音 開口度及開口型異常 部分患者可伴有患側頭痛耳鳴 影像學表現(xiàn)：1.關節(jié)間隙改變：與肌痙攣及關節(jié)內結構紊亂有關，此外，關節(jié)盤退行性變薄或局部增生亦可造成關節(jié)間隙改變

常見的關節(jié)間隙改變包括：①前間隙變大 后間隙變?、谇伴g隙變小后間隙變大③整 個關節(jié)間隙變窄④整個關節(jié)間隙變寬

2.髁突運動度的變化：可同時拍攝雙側關節(jié)許勒位進行觀察

3.兩側關節(jié)形態(tài)發(fā)育不對稱：關節(jié)結節(jié)高度 斜度 關節(jié)窩深度 髁突大小

4.骨質改變：①髁突硬化②髁突前斜面模糊不清③髁突小凹陷缺損④髁突前斜面廣泛破 壞⑤髁突囊樣變⑥髁突骨質增生

5.關節(jié)盤及關節(jié)內其他軟組織改變：上下腔穿通 關節(jié)盤穿孔前改變 關節(jié)盤移位（可復 性 不可復性）

鑒別診斷：類風濕性關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié) 炎化膿性關節(jié) 炎關節(jié)囊腫 關節(jié)腫瘤 第二節(jié) 顳下頜關節(jié)強直

關節(jié)強直：指由疾病，損傷或外科手術而導致的關節(jié)固定和運動喪失

病理表現(xiàn)：髁突，關節(jié)窩，關節(jié)結節(jié)的骨和軟骨覆蓋及關節(jié)盤受到嚴重破壞 破壞后的修復中，被纖維組織所代替 這些纖維組織進一步骨化 使關節(jié)結節(jié) 關節(jié)窩及髁突融合為一致密的骨性團塊形成骨性強直

臨床表現(xiàn)：關節(jié)強直的主要臨床表現(xiàn)為開口困難

影像學表現(xiàn)：常用許勒位片 下頜升支側斜位片 曲面體層片及關節(jié)正，側位片檢查

X線表現(xiàn)為關節(jié)正常骨結構形態(tài)完全消失 無法分清髁突 關節(jié)窩及其之間的界限，而由一個致密的骨性團塊所代替 下頜升支側位片顯示為T形骨性融合顳下頜關節(jié)強直的分類：①單側或雙側關節(jié)纖維性強直 髁突及關節(jié)窩保持原有形態(tài)②單側或雙側髁突與顳骨之間形成骨性融合 頜內動脈與強直骨保持正常的解剖關系③強直 側頜內動脈與髁突內極的距離小于正常側④強直骨與顱底骨融合并有廣泛 的骨形成鑒別診斷：頜間瘢痕攣縮 常伴有口腔頜面部軟組織瘢痕 X線檢查骨組織無明顯異常變化 第三節(jié) 顳下頜關節(jié)脫位

顳下頜關節(jié)脫位是指髁突突出關節(jié)之外而不能自行復位的情況 按部位可分為單側脫位或雙側脫位 按性質可分為急性脫位 復發(fā)性脫位和陳舊性脫位 按髁突脫出方向可分為前方脫位 后方脫位 上方脫位和側方脫位

病因病理 常于開口過大時發(fā)生，關節(jié)周圍可有不同程度的結締組織增生，咀嚼肌群發(fā)生不同程度的攣縮

影像學表現(xiàn) 許勒位閉口位片 髁突至關節(jié)結節(jié)前上方

第二篇：醫(yī)學影像技術

1、淤血的最早X線表現(xiàn)：上肺靜脈擴張似鹿角狀

2、觀察小兒發(fā)育情況，需雙腕關節(jié)正位

3、減少與抑制散射線的方法中減小焦-片距離

4、與胸骨劍突末梢同一平面的椎體~~~~T11

5、肋骨聯(lián)合最常見第5、6肋骨聯(lián)合6、膝關節(jié)內側副韌帶損傷：雙膝強力外展正位

7、腎區(qū)前后位攝影中心線，劍突與肚臍連線中點

8、左側主支氣管長約4~7CM

9、普通X線膠片采用的鹵化銀主要是AgBr

10、KerleyB線的范圍為長2~3cm，寬1mm

11、骨巨細胞瘤的好發(fā)年齡20~40歲

12、乳劑在曝光后形成潛影

13、乳突倫氏位中心線：向足側傾斜35°

14、新生兒有幾個囟門：6個

15、人胚骨化開始于胚胎第6周，最先骨化的是鎖骨

16、蟲蝕樣空洞的壁是由壞死組織

17、心臟攝影宜采用呼吸方式為平靜呼吸屏氣

18、胃雙重對比劑造影的首選鋇劑是 200％~250％不均勻顆粒鋇

19、X線平片上可見骨小梁與壓力方向一致，部分與張力方向一致為股骨近端

20、靜脈尿路造影膠片曝光時呼氣后屏氣

21、普通放射是高速電子與靶物質的原子核相互作用的結果