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第一篇：安全責(zé)任承諾書

安全是學(xué)生家庭幸福、快樂(lè)學(xué)習(xí)、健康成長(zhǎng)的重要保證，更是一種珍愛生命的積極人生態(tài)度。為了強(qiáng)化學(xué)生的安全意識(shí)，杜絕意外事故發(fā)生，做到防患于未然，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特與學(xué)生簽定如下安全責(zé)任承諾書，內(nèi)容如下：

本人鄭重承諾，在赴湖南科技職業(yè)學(xué)院期間嚴(yán)格遵守下列安全要求：

一、提高自我防范、保護(hù)能力，增強(qiáng)防火、防盜、防騙、防毒、防意外傷害意識(shí)。

二、不參與、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄等干擾他人正常生活的違法違紀(jì)行為。

三、在宿舍內(nèi)不吸煙、酗酒、點(diǎn)蠟燭、放鞭炮、使用明火；不亂接電源線、網(wǎng)線和使用違規(guī)用電器，使用電器時(shí)，本人必須在場(chǎng)，做到“人走電關(guān)”；不使用酒精爐、煤氣爐；不在宿舍經(jīng)商，拒絕推銷人員進(jìn)出宿舍；休息或離開宿舍時(shí)隨手關(guān)門；不在校外租房居??；晚上10：00前必須回宿舍，不夜不歸宿，不在宿舍留宿異性和外來(lái)人員；不豢養(yǎng)寵物。

四、自覺遵守交通法規(guī)，不在馬路打鬧嬉戲，過(guò)馬路走天橋或斑馬線；不乘坐“三無(wú)”車輛。

五、自覺遵守國(guó)家計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理法律法規(guī)，不利用網(wǎng)絡(luò)從事危害國(guó)家安全，損害他人聲譽(yù)的活動(dòng)；不通宵上網(wǎng)；不瀏覽非法網(wǎng)頁(yè)；不沉湎網(wǎng)絡(luò)游戲。

六、熱愛生活，珍愛生命，正確面對(duì)困難與挫折，理智處理情感問(wèn)題和矛盾糾紛，保持身心健康。

七、不單獨(dú)到山上、河灣或偏僻處學(xué)習(xí)、游玩；不私自下河游泳或從事其他冒險(xiǎn)活動(dòng)；不擅自組織或參與未經(jīng)帶隊(duì)老師允許的各種外出旅游活動(dòng)。

八、外出學(xué)校時(shí)需要向帶隊(duì)老師請(qǐng)假并得到批準(zhǔn)，回來(lái)要向帶隊(duì)老師報(bào)到。

九、不到無(wú)正規(guī)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、無(wú)衛(wèi)生保證的攤點(diǎn)用餐。有病及時(shí)就醫(yī)，需要幫助時(shí)及時(shí)告知老師。

上述承諾，本人將嚴(yán)格遵行，如有違反，自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任和后果。

（注：本安全承諾一式兩份，學(xué)院、學(xué)生各執(zhí)一份）

學(xué)院 年級(jí) 專業(yè) 學(xué)生（簽字）：

年 月 日

第二篇：安全責(zé)任承諾書

禁止貨運(yùn)車輛超載超限安全責(zé)任承諾書 為貫徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)貨運(yùn)源頭治理工作的通知》（龍整辦【20xx】21號(hào)）文件內(nèi)容要求，深入推進(jìn)道路交通安全綜合整治深化鞏固年行動(dòng)，減少和預(yù)防道路交通事故，規(guī)范建筑運(yùn)輸車輛通行秩序，保護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，結(jié)合我項(xiàng)目實(shí)際，特簽訂本承諾書。

一、車輛管理目標(biāo)承諾

項(xiàng)目使用車輛嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》、《公路法》、《道路運(yùn)輸條例》等法律法規(guī)，嚴(yán)禁車輛超載、超限等交通違法行為，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)車輛安全性能的檢驗(yàn)和駕駛?cè)说慕逃芾?，確保建材、建渣、商品混凝土等運(yùn)輸安全。

二、車輛出場(chǎng)管理

項(xiàng)目自身加大日常監(jiān)管和宣傳教育力度，對(duì)違法裝載行為自查自糾，并開展專項(xiàng)自查整治，對(duì)建材拉運(yùn)車輛、商品混凝土罐裝車、土方拉運(yùn)車輛等出場(chǎng)檢測(cè)、監(jiān)控設(shè)備，杜絕違法超限超載裝載行為，確保超限超載車輛不出施工現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)出施工現(xiàn)場(chǎng)車輛必須專人清洗，并保證沖洗率100%，避免車輛帶泥出場(chǎng)污染市政道路。

三、車輛進(jìn)場(chǎng)管理

1、進(jìn)入項(xiàng)目施工區(qū)域車輛必須向項(xiàng)目出示行駛證、駕駛證。

2、不得駕駛超載超限或已達(dá)到報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)的車輛進(jìn)入施工

現(xiàn)場(chǎng)。

3、嚴(yán)禁無(wú)牌、套牌、遮擋、污損號(hào)牌等嚴(yán)重交通違法車輛進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

四、項(xiàng)目進(jìn)出車輛要自覺接受治超執(zhí)法人員的監(jiān)督檢查，并如實(shí)提供有關(guān)情況和資料。凡阻礙治超執(zhí)法人員依法履行職務(wù)，構(gòu)成違反治安管理行為的，公安機(jī)關(guān)依照有關(guān)法律予以查處，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

五、本承諾書一式四份，項(xiàng)目建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、龍泉驛區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站各執(zhí)一份。 龍泉驛區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站（監(jiān)督方）：

（蓋 章）

建設(shè)單位代表 （承諾方）：

（蓋 章）

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 （承諾方）：

（蓋 章）

監(jiān)理單位總監(jiān) （承諾方）：

（蓋 章）

第三篇：學(xué)生安全的責(zé)任承諾書范文

大學(xué)生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠?yàn)樽砸训男袨槌袚?dān)相應(yīng)責(zé)任。為了提高學(xué)生的安全意識(shí)，明確學(xué)生在外實(shí)習(xí)期間發(fā)生傷亡事故時(shí)學(xué)生與學(xué)生家長(zhǎng)的責(zé)任，特簽訂學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書。

一、時(shí)間：自 年 月至 年 月

二、在外實(shí)習(xí)期間，學(xué)生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關(guān)事務(wù)，必須嚴(yán)格遵守院系的相關(guān)管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內(nèi)務(wù)等違紀(jì)行為，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

三、若學(xué)校和系部需要學(xué)生按時(shí)參加學(xué)校統(tǒng)一安排、組織的一些活動(dòng)，如信息采集、期末考試、就業(yè)信息情況統(tǒng)計(jì)等，應(yīng)積極配合，不得缺席，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

四、學(xué)生在外(包括從實(shí)習(xí)單位到學(xué)校往返途中)期間，出現(xiàn)學(xué)生一切人身傷亡事故的，由學(xué)生、學(xué)生家長(zhǎng)或責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

(一)在外實(shí)習(xí)期間，因地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗拒的自然因素造成學(xué)生人身傷亡的;

(二) 在外實(shí)習(xí)期間，在實(shí)習(xí)單位，應(yīng)遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，工作中發(fā)生人身傷亡事故的，學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)或者相關(guān)責(zé)任主體承擔(dān)責(zé)任;

(三)在外實(shí)習(xí)期間，因自身行為不慎引起學(xué)生本人人身傷亡的`，由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

(四)在外實(shí)習(xí)期間，因他人行為引起學(xué)生人身傷亡的，由致害人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

(五)在外實(shí)習(xí)期間，學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

(六)在外實(shí)習(xí)期間，因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故，由學(xué)生家長(zhǎng)和本人承擔(dān);

(七)其他實(shí)習(xí)期間發(fā)生的人身傷亡事故。

　　學(xué)生簽字：

　　家長(zhǎng)簽字：

　　XXXX年XX月XX日

第四篇：安全責(zé)任承諾書

為了貫徹執(zhí)行《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》、《浙江省特種設(shè)備安全管理?xiàng)l例》、《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》等法規(guī)、規(guī)章，做好氣瓶定期檢驗(yàn)等安全管理工作，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全，本單位特做出以下安全承諾：

1、已取得有效的《特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證》，有適應(yīng)氣瓶檢驗(yàn)的安全管理需要的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、氣瓶檢驗(yàn)員；具有與申請(qǐng)核準(zhǔn)項(xiàng)目相適應(yīng)的檢驗(yàn)儀器、設(shè)備和設(shè)施，檢驗(yàn)場(chǎng)所必須滿足環(huán)境保護(hù)和消防要求；檢驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；按照《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系要求》，建立了與申請(qǐng)核準(zhǔn)項(xiàng)目相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系并能有效運(yùn)轉(zhuǎn)和執(zhí)行；能對(duì)簽訂檢驗(yàn)協(xié)議的氣瓶充裝單位氣瓶使用登記、建立檔案等工作進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)安全法規(guī)和市質(zhì)監(jiān)局有關(guān)規(guī)定進(jìn)行宣傳。

2、建立了滿足特種設(shè)備動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理要求的氣瓶檢驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行更新。加強(qiáng)信息化建設(shè)，采用計(jì)算機(jī)建立檢驗(yàn)數(shù)據(jù)檔案，按《特種設(shè)備信息化工作管理規(guī)則》的要求，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)與監(jiān)察之間的數(shù)據(jù)傳輸。

3、對(duì)氣瓶檢驗(yàn)前的處理應(yīng)當(dāng)達(dá)到技術(shù)規(guī)定要求方可檢驗(yàn)，檢驗(yàn)前對(duì)每只鋼瓶進(jìn)行登記和標(biāo)識(shí)，實(shí)施檢驗(yàn)前給每只氣瓶戴上可靠的標(biāo)志，發(fā)現(xiàn)未使用登記的氣瓶不予以檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有多個(gè)使用登記代碼代碼的氣瓶一律予以報(bào)廢處理。

4、對(duì)氣瓶進(jìn)行定期檢驗(yàn)，客觀、公正、及時(shí)地出具檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)結(jié)果由技術(shù)負(fù)責(zé)人簽署；各類氣瓶的檢驗(yàn)周期應(yīng)符合相應(yīng)規(guī)定；嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；各類氣瓶檢驗(yàn)的項(xiàng)目和要求，應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，依法檢驗(yàn)，不得隨意減少檢驗(yàn)項(xiàng)目和內(nèi)容，保證檢驗(yàn)結(jié)論真實(shí)可靠；對(duì)氣瓶附件進(jìn)行更換；對(duì)除氣瓶表面的漆色的銹班后重新涂敷；對(duì)氣瓶標(biāo)記模糊不清的予以恢復(fù)；對(duì)充裝永久氣體的氣瓶補(bǔ)打充裝氣體的分子式鋼印；對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定使用年限或經(jīng)檢驗(yàn)不符合安全要求的氣瓶出具《氣瓶判廢通知書》，進(jìn)行破壞性處理，并通知?dú)馄砍溲b單位。

5、 氣瓶檢驗(yàn)員應(yīng)認(rèn)真填寫檢驗(yàn)記錄，檢驗(yàn)記錄內(nèi)容至少包括氣瓶使用登記代碼、氣瓶制造單位名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)論等，經(jīng)檢驗(yàn)合格的氣瓶必須確保返還原氣瓶充裝單位。

6、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)按由市監(jiān)局統(tǒng)一規(guī)定的檢驗(yàn)責(zé)任區(qū)域從事檢驗(yàn)工作，不得跨責(zé)任區(qū)域檢驗(yàn)。與氣瓶充裝單位簽定檢驗(yàn)責(zé)任協(xié)議，并交市局及相應(yīng)的縣(市、區(qū))局備案。應(yīng)協(xié)助市局或縣(市、區(qū))局查清檢驗(yàn)責(zé)任區(qū)域內(nèi)的氣瓶充裝單位氣瓶數(shù)量、安全情況，與充裝單位協(xié)商后制定氣瓶檢驗(yàn)計(jì)劃并按計(jì)劃實(shí)施。

7、制定各項(xiàng)管理制度、安全技術(shù)操作規(guī)程、崗位責(zé)任制等安全制度，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員安全教育，從事定期檢驗(yàn)工作的人員，必須經(jīng)過(guò)資格考核，取得氣瓶定期檢驗(yàn)資格證書，其中介質(zhì)置換、瓶?jī)?nèi)吹掃、瓶閥檢驗(yàn)、水壓試驗(yàn)、氣密試驗(yàn)、內(nèi)外部檢驗(yàn)、超聲波測(cè)厚、無(wú)損檢測(cè)、除銹防腐等檢驗(yàn)環(huán)節(jié)必須由持證人員上崗操作。逾期操作證作廢，確保作業(yè)人員持證上崗率達(dá)100%。

8、每月25日前向市質(zhì)監(jiān)局及簽訂協(xié)議的氣瓶充裝單位報(bào)送檢驗(yàn)氣瓶的數(shù)量、各充裝站送檢氣瓶數(shù)量、檢驗(yàn)工作情況和影響氣瓶安全的傾向性問(wèn)題。

9、每年12月31日 之前向市質(zhì)監(jiān)局報(bào)告當(dāng)年檢驗(yàn)各種氣瓶的數(shù)量、各充裝站送檢氣瓶數(shù)量、檢驗(yàn)工作情況和影響氣瓶安全的傾向性問(wèn)題。

法定代表（簽名） 承諾單位（蓋章）

安全責(zé)任人（簽名） 年 月 日

第五篇：安全責(zé)任承諾書

建設(shè)單位：

施工單位：

為了加強(qiáng)對(duì)建筑施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化安全意識(shí)，依據(jù)國(guó)家的有關(guān)安全法規(guī)、條例、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，簽訂本工程施工安全責(zé)任書。要求施工單位自覺遵守和履行責(zé)任書內(nèi)的各有關(guān)條款，對(duì)違反責(zé)任書內(nèi)條款，造成安全事故的由施工單位承擔(dān)全部責(zé)任?，F(xiàn)將具體內(nèi)容明確如下：

一、 安全管理

1、施工單位在進(jìn)場(chǎng)前，應(yīng)在向建設(shè)單位及監(jiān)理單位送審的施工組織設(shè)計(jì)中，認(rèn)真編寫施工安全措施，措施要求有針對(duì)性和可操作性。

2、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，必須成立施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)、防火領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)由項(xiàng)目經(jīng)理?yè)?dān)任，成員由施工隊(duì)長(zhǎng)、安全員、施工班組長(zhǎng)、分包項(xiàng)目經(jīng)理等組成。

3、加強(qiáng)全體施工人員的安全生產(chǎn)教育。定期組織施工人員學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，提高思想認(rèn)識(shí)，始終樹立安全生產(chǎn)意識(shí)。做好工人崗前培訓(xùn)和新工人上崗培訓(xùn)。做到使每個(gè)工人明確自己崗位的安全技術(shù)、操作規(guī)范。

4、項(xiàng)目經(jīng)理是施工工地直接責(zé)任人，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)直接責(zé)任。

5、建立安全生產(chǎn)報(bào)告制度。施工隊(duì)要建立開工安全生產(chǎn)報(bào)告制度，具體實(shí)施項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)報(bào)告、分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)報(bào)告、用電安全生產(chǎn)報(bào)告、用火安全生產(chǎn)報(bào)告、每月安全生產(chǎn)報(bào)告等。

6、施工現(xiàn)場(chǎng)必須制作安全警示牌和安全警示條幅;要確?，F(xiàn)場(chǎng)道路暢通;大型構(gòu)件堆放整齊。施工現(xiàn)場(chǎng)必須按規(guī)定配備足夠的安全消防器材。

二、 安全防護(hù)

1、要做到“四口”防護(hù)：在建工程的樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口必須用臨時(shí)攔桿或蓋板等加以防護(hù)。

2、“五鄰邊”防護(hù)：尚未搭設(shè)外腳手架的陽(yáng)臺(tái)邊、樓層邊、層面邊、跑道兩邊、卸斷平臺(tái)外側(cè)邊必須設(shè)置1米高的雙欄桿和安全網(wǎng)。

3、安全通道：施工人員及其他人員，在施工過(guò)程或上下班的進(jìn)出口處，應(yīng)設(shè)置專門的安全通道。

4、高處作業(yè)：對(duì)相關(guān)的高處作業(yè)，必須參照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》設(shè)計(jì)并搭置可靠的內(nèi)外腳手架、防護(hù)網(wǎng)等，制訂可行的安全生產(chǎn)防護(hù)措施，確保作業(yè)安全。

5、防止機(jī)械傷害：施工機(jī)械應(yīng)嚴(yán)格按施工規(guī)范進(jìn)行操作，配備安全裝置，加強(qiáng)機(jī)械保養(yǎng)和維護(hù)，保證機(jī)械正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)重點(diǎn)運(yùn)輸機(jī)械進(jìn)行定期安全檢查。相關(guān)人員必須持有效證件上崗，運(yùn)轉(zhuǎn)要有記錄。

6、進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)必須戴安全帽。

三、安全用電

現(xiàn)場(chǎng)施工用電應(yīng)按《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行布置和安排。

1、配電間：配電間必須按臨時(shí)用電的規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)和安裝，同時(shí)由培訓(xùn)合格的專業(yè)電工負(fù)責(zé)，并落實(shí)責(zé)任制，保證日常的維護(hù)和使用。

2、現(xiàn)場(chǎng)用電設(shè)施：配電箱應(yīng)符合“三級(jí)配電兩級(jí)保護(hù)”的要求，電線敷設(shè)按“三相五線制”的要求進(jìn)行安裝。

3、機(jī)械用電：機(jī)械用電應(yīng)符合“一機(jī)一閘一漏一箱”的規(guī)定，并落實(shí)到專人負(fù)責(zé)。

4、現(xiàn)場(chǎng)施工照明：晚間作業(yè)應(yīng)有足夠的照明，潮濕等特殊環(huán)境的施工，應(yīng)使用安全低壓照明，照明專用回路應(yīng)配置漏電保護(hù)。

四、消防防火

1、嚴(yán)格控制動(dòng)火作業(yè)：為防止明火作業(yè)引發(fā)火災(zāi)，應(yīng)履行動(dòng)火報(bào)告，嚴(yán)格控制明火作業(yè)。

2、木工房防火：木工房是防火的重點(diǎn)區(qū)域，應(yīng)及時(shí)清掃雜屑，嚴(yán)禁煙火，制作醒目警示，配備消防器材。

3、材料倉(cāng)庫(kù)及資料室防火：制訂防火制度、責(zé)任到人，并配足消防器材。

4、宿舍及辦公室防火：嚴(yán)禁隨意用電用火，落實(shí)防火責(zé)任人。

5、不得使用電器取暖或燒煮，不得隨意隨地焚燒雜物等。

6、食堂必須遠(yuǎn)離山林、樹木。

五、垂直運(yùn)輸機(jī)械

1、塔吊安裝必須有力矩限制器、限位器，吊鉤和卷?yè)P(yáng)機(jī)必須有保險(xiǎn)裝置，鋼絲繩需定期保養(yǎng);

2、塔吊安裝完畢必須進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，并經(jīng)安監(jiān)部門檢查核發(fā)準(zhǔn)用證后方可使用

3、必須由專人負(fù)責(zé)塔吊指揮，指揮人員和司機(jī)必須持證上崗。

八、用工管理

施工單位必須掌握所用工人的情況，不得收留和使用身份不明或身份證件不齊的人員，不得使用和收留歷史不清或有違法犯罪行為的人員。

九、對(duì)出現(xiàn)各類安全生產(chǎn)事故，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)。出現(xiàn)各類安全生產(chǎn)事故及時(shí)上報(bào)，協(xié)助調(diào)查和處理工作，企業(yè)項(xiàng)目部的處理意見向基建處上報(bào)，努力將損失減少到最低限度。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)重大安全及火災(zāi)事故者，扣除施工單位履約保證金，并按規(guī)定對(duì)當(dāng)事

人進(jìn)行重點(diǎn)處罰;出現(xiàn)火警或局部火情，扣罰施工單位5000-50000元，扣罰項(xiàng)目經(jīng)理1000-10000元，扣罰安全員500-5000元，扣罰當(dāng)事人10000元并立即開除。

十、本協(xié)議書自簽字之日起生效，1式4份，由施工單位項(xiàng)目經(jīng)理或法定代表人、建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字并蓋章有效。其中建設(shè)單位和施工單位各1份，1份由監(jiān)理單位備存，1份報(bào)學(xué)校保衛(wèi)處備案。

建設(shè)單位： 施工單位：

簽 字 人：XXX 簽 字 人：XXX

20XX年 月 日

20XX年 月 日