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尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)和老師：

本人是xxx班xxx，因xxx需要請(qǐng)假，請(qǐng)假時(shí)間從20xx年xx月xx日xx點(diǎn)起至20xx年xx月xx日。我已經(jīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并了解學(xué)校、學(xué)院下發(fā)的外出安全須知的全部內(nèi)容。我保證按期返校。本人鄭重承諾：

1、正式畢業(yè)前，仍為中國礦業(yè)大學(xué)在籍學(xué)生，適用學(xué)生手冊(cè)及學(xué)校和學(xué)院學(xué)生工作管理規(guī)定的約束。

2、每周至少向班長匯報(bào)本人在校外期間的情況，遇特殊情況及時(shí)匯報(bào)。如提供任何虛假情況，由此造成的后果，由本人自行承擔(dān)。

3、提高防火、防盜和安全事故等防范意識(shí)，在校外期間的一切安全問題由本人自行負(fù)責(zé)；發(fā)生的民事、財(cái)產(chǎn)等糾紛也由本人自行處理承擔(dān)。

4、嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，杜絕交通意外的發(fā)生。使用交通工具時(shí)，不乘坐無牌、無證、超載的車輛、船只和非客運(yùn)的車輛、船只。

5、注意學(xué)生儀表和舉止。在校外期間不去各類娛樂場所及網(wǎng)吧等處活動(dòng)。不酗酒，不參與各種賭博活動(dòng)。

6、學(xué)院已為我們做了安全教育，特別是謹(jǐn)防傳銷的安全知識(shí)和案例都已告知，本人保證不參加任何傳銷和變相傳銷組織。

7、自學(xué)院畢業(yè)設(shè)計(jì)工作啟動(dòng)之日起，本人已安排好個(gè)人畢業(yè)設(shè)計(jì)的相關(guān)工作，已自行聯(lián)系好畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師，請(qǐng)假外出已征得畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師同意。本人確保在外期間做好本人畢業(yè)設(shè)計(jì)，并按時(shí)返校進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)預(yù)答辯。因本人未親自選題和校外做畢業(yè)設(shè)計(jì)而帶來的一切責(zé)任后果自負(fù)。

8、本人此次請(qǐng)假已征得家長同意。

9、離校外出期間，一切行為后果自己負(fù)責(zé)。

指導(dǎo)教師姓名：xxx

家長聯(lián)系方式（手機(jī)）：xxx

家庭電話：xxxxx

本人聯(lián)系電話：xxxxxx

去向：xxx

承諾人/請(qǐng)假人簽名：xxx

請(qǐng)假日期：20xx年xx月xx日

家長意見：xxx

家長簽字：xxx