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學(xué)生姓名:__________
所在班級__________________ 性別______ 身份證號_____________ ___
聯(lián)系方式______________ 家庭住址__________________________________
實習(xí)單位名稱_______________
單位聯(lián)系電話__________單位聯(lián)系人姓名 _____________
班主任姓名__ ____聯(lián)系電話 ___ ___
本人自愿自主聯(lián)系到_______________ 實習(xí),實習(xí)期間與實習(xí)單位簽訂安全協(xié)議,此間發(fā)生的.所有安全問題由本人負(fù)責(zé),此事已征得父母同意,特此說明。
學(xué)生:(簽名) 家長:(簽名)
年 月 日 年 月 日