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*市*區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請設置醫(yī)療機構(gòu)：
（一）不能獨立承擔民事責任的單位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；
（三）醫(yī)療機構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員；
（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；
（五）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員；
（六）被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負責人；
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人或者主要負責人。
我鄭重承諾：我作為眼科診所的設置人，不具有以上六種情形中的任何一種；
我鄭重承諾：我作為 眼科診所的法人、負責人，不具有以上（二）、（三）、（四）、（五）、（六）情形中的任何一種。
承 諾 人：
承諾時間： 年月日
