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本人系 大學(xué) 學(xué)院 班的 ，于 年 月—— 年 月申請(qǐng)參加校外自主實(shí)習(xí)。

在外實(shí)習(xí)期間，本人愿遵守學(xué)院相關(guān)的實(shí)習(xí)責(zé)任事項(xiàng)，保證做到：

1、遵守國(guó)家法律、社會(huì)公德和校紀(jì)校規(guī)，遵守實(shí)習(xí)紀(jì)律，言行不損壞學(xué)校形象。

2、遵守交通法規(guī)，注意公路交通安全。

3、一切行動(dòng)要服從帶隊(duì)教師（指導(dǎo)教師）的管理，聽從帶隊(duì)教師（指導(dǎo)教師）的指揮。尊重實(shí)習(xí)單位的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)教師。

5、不擅自到非游泳區(qū)（塘、水庫(kù)、江河）游泳。實(shí)習(xí)期間不發(fā)生外宿、酗酒、尋釁鬧事、打架斗毆等現(xiàn)象。

6、實(shí)習(xí)期間不擅自離開實(shí)習(xí)地點(diǎn)到外地游玩。

7、在實(shí)習(xí)期間，提高安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。注意自身的人身和財(cái)物安全，防止各種事故的發(fā)生。

8、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應(yīng)迅速及時(shí)向指導(dǎo)老師報(bào)告。

9、由實(shí)習(xí)接收單位負(fù)責(zé)本人實(shí)習(xí)期間的安全管理，本人向?qū)W校指定教師定期匯報(bào)實(shí)習(xí)情況。

10、本責(zé)任書安全責(zé)任的主體是本人，我應(yīng)該自覺全面遵守執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。我的家長(zhǎng)會(huì)主動(dòng)配合學(xué)校對(duì)本人進(jìn)行安全教育。如本人違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失（包括人身傷害事故），由本人及本人家長(zhǎng)承擔(dān)安全責(zé)任。

11、本責(zé)任書經(jīng)學(xué)校鑒章、學(xué)生簽字后生效。有效期至學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束安全返校為止。

保證人：

家 長(zhǎng)：

日 期：