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本人姓名:______，性別:______，出生年月:______，身份證號(hào):______，戶籍地址:______。
本人承諾:
截止______年______月______日（當(dāng)前日期），本人系（未、初、再）婚，已有子女______人數(shù)，已領(lǐng)養(yǎng)子女______人數(shù)，并且無(wú)計(jì)劃外生育行為。
本人配偶姓名:______，配偶身份證號(hào):______，結(jié)婚登記日期:______。
特此證明。
本人承諾上述內(nèi)容屬實(shí)，如有虛假本人愿意承擔(dān)一切法律后果。
承諾人簽字：
注：
1、本表請(qǐng)用鋼筆或水筆填寫(xiě)；
2、承諾人簽字一欄必須手寫(xiě)，填寫(xiě)后打印無(wú)效；
3、表中“已有子女人數(shù)”、“領(lǐng)養(yǎng)子女人數(shù)”請(qǐng)用“零壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾”填寫(xiě)。
見(jiàn)證人單位（公章）：______見(jiàn)證人簽字：______
承諾人：______（簽字、蓋手?。?/p>
______年______月______日
