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姓名 ,性別,年 戶籍地為 于 市(區(qū)、縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)居民收(抱)養(yǎng)子女;
年 月 日生育壹 子/女,姓名:
本人簽字:
戶籍地 現(xiàn)居住地 工作單位
子女狀況(含婚前其它需要說明事項本人承諾:經(jīng)計劃和政策,我慎重承年月日 婚育月 日出生,身份證號碼 ,
年 月 日與省(自治區(qū)、市)結婚,本人婚育情況屬下列第項: ① 初婚,未生育和② 初婚,于 ; ③ 再婚,未生育和收(抱)養(yǎng)子女; ④ 其他情況: 年月日