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個(gè)人聲明
姓名________,性別_____,出生時(shí)間_______,身份證號(hào)碼,____________________戶口性質(zhì)______,民族_____,婚育狀況_______,登記時(shí)間_________,職業(yè)______,戶籍所在地___________________,現(xiàn)居住地_____________,工作單位_________________,有無生育子女(或抱養(yǎng)子女)____。
以上聲明情況屬實(shí),若弄虛作假愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。
承諾人簽字、蓋印:
戶籍所在地村(居)委會(huì)或單位蓋章、簽字:
年月日
戶籍所在地鎮(zhèn)(街道)計(jì)劃生育部門蓋章、簽字:
年月日
____________鎮(zhèn)(街道)計(jì)劃生育辦公室蓋章、簽字:
經(jīng)核查、該同志符合《××省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定辦理《計(jì)劃生育服務(wù)手冊》條件,同意為其發(fā)放《計(jì)劃生育服務(wù)手冊》。
年月日