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上潘村民委員會，白沙鎮(zhèn)人民政府：
我系白沙鎮(zhèn)上潘村新一組村民，全家五口人，現(xiàn)有泥磚房6間，約170平方米，其中一間廚房，四間房間，一大廳建于1980年，自建房至今已有30年，加上年久失修及連續(xù)遭遇風雨災(zāi)害自20xx年3月起，房屋出現(xiàn)了多處裂縫，房頂上的瓦片經(jīng)常出現(xiàn)漏水現(xiàn)象險象環(huán)生，危及全家生命安全，以至只能寄宿在好心人家所以房子長時間無錢修葺，房屋損壞更加嚴重，房屋已于20xx年5月28日零晨4時55分倒塌，剩余的墻體本身經(jīng)歷風雨，也已百孔千瘡，岌岌可危，不敢進人，房屋狀況已迫在眉睫，刻不容緩所以我想把已倒塌的危房改造重建，能夠讓我的家人住進比較安心的房子，不必要每一天擔心房子的問題可是由于沒有什么經(jīng)濟來源，家庭十分困難，我自我是心有余而力不足，暫時無法重建新房現(xiàn)欣聞?wù)?有關(guān)惠民政策，及保護人民群眾的生命財產(chǎn)安全懇請村委及鎮(zhèn)政府及時核查危房險情，幫忙向上級申請給予危房改造救助資金為盼特此申請！
申請人：
20xx年xx月xx日
