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_______鎮(zhèn)派出所:
我叫_____(遷入人信息),女/男,出生于_____年_____月_____日,_____族,(非)農(nóng)業(yè)戶口,身份證號碼為:_______________,戶口所在地:_______________,現(xiàn)住_______________,我于_____年_____月_____日與_____(本村人)結(jié)婚,系初婚。
_____(本村人信息),_____,出生于_____年_____月_____日,_____族,(非)農(nóng)業(yè)戶口,身份證號碼為:__________,戶口所在地:_______________,(于_____年_____月_____日,生于一子/女,名為_____,戶口已隨父/母上。)
因生活不便,夫妻兩地分居,特申請將我的戶口由現(xiàn)戶口所在地:_______________,遷入到我丈夫/妻子戶口所在地:_______________,入(非)農(nóng)業(yè)戶,望派出所給予辦理。
申請人:________
_____年_____月_____日