千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《高三貧困申請書模板(范文六篇)》，但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《高三貧困申請書模板(范文六篇)》。

第一篇：貧困申請書

尊敬的各位校領(lǐng)導(dǎo):

您好!

我是學(xué)校xx級園林一班的學(xué)生。我來自xx市榕城區(qū)的一個小村落。家中還有個弟弟，目前在讀初三，家庭經(jīng)濟的.主要依靠于母親再外打工還有僅尚存被租借的一處老祖屋，平日生活拮據(jù),家里房屋簡陋。爺爺依靠一間老理發(fā)店勉強自給，但每日三餐還是由家中供給。

雖然家庭貧困，經(jīng)濟捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學(xué)夢，經(jīng)過高三的奮斗努力，終于圓了我的大學(xué)夢，但是高昂的學(xué)費，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負擔(dān)在生活上，為了盡量減少家庭負擔(dān)，在空閑時余，在不影響自己學(xué)業(yè)和學(xué)習(xí)同時，同好友在校做兼職，銷售一些U盤、鼠標(biāo)等相關(guān)電腦配件。

在校期間我十分重視自身的思想道德修養(yǎng)，在不耽擱學(xué)業(yè)的同時積極參與各類相關(guān)社會實踐等活動，不斷提升自我修養(yǎng)，積極爭取成為黨員，擁護黨的路線、方針，自覺遵守學(xué)校規(guī)章秩序，銳意進取，希望能夠成為一位優(yōu)秀的大專學(xué)子，減輕父母的精神負擔(dān)。

往后，我會更加刻苦奮進，不辜負黨的期待，學(xué)校的栽培，嚴(yán)格要求自己不斷提高自身的綜合素質(zhì)，所謂“人窮志不窮”，我深信自己不會被貧困擊倒，而且會更加努力來改變家中的現(xiàn)狀。

因此希望能夠得到學(xué)院的貧困補助，緩解一點經(jīng)濟壓力。謝謝!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年4月6日

第二篇：貧困生入庫申請書

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人是XXX，家在XXX，我叫XXX。家庭條件十分貧困，父母都是地地道道的農(nóng)民，靠種莊稼養(yǎng)活家中里的四口人，爸爸媽媽年齡已大，身體十分不好，父親說過：知識改變命運，知識改變貧窮。在親友的幫助下，我和妹妹同時跨進大學(xué)的校門。

非常感謝國家給與我們大學(xué)生的幫助，資助貧困大學(xué)生完成學(xué)業(yè)，在今后的學(xué)習(xí)生活中，我會努力嚴(yán)格要求自己，學(xué)習(xí)更多的科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為祖國建設(shè)現(xiàn)出自己的力量，同時我也會化壓力為動力，化愛為力量，爭取早日成才。

在思想政治方面，我積極向黨組織靠攏，認真學(xué)習(xí)我黨基本理論知識，思想要求進步，按照黨的規(guī)章制度嚴(yán)格要求自己，不斷加強自身學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮先進模范作用我政治素質(zhì)過硬、作風(fēng)正派、工作扎實，在學(xué)習(xí)和工作實踐中，一直按照共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。在高中團支部的首次團員民主評議中以絕對的優(yōu)勢被評為優(yōu)秀團員。在團員意識上能很好的做到積極參加組織生活，按時交納團費，能完成一些支部交給的任務(wù)，與同學(xué)和睦相處，相互幫助，在成績和榮譽背后，是學(xué)校的發(fā)展給我創(chuàng)造的良好條件，是老師的悉心指導(dǎo)與同學(xué)的`默默支持，也有我踏踏實實的付出和永不言敗的執(zhí)著。不斷培養(yǎng)自身適應(yīng)社會、參與競爭的能力，這也正是當(dāng)代青年最應(yīng)擁有的資本。

學(xué)校的大環(huán)境下伴隨著巨大的發(fā)展，我也看到了其中自己成長的足跡。在人生的道路上，可以沒有輝煌的結(jié)果，但不能沒有閃耀的過程。 我不僅在思想、學(xué)習(xí)、工作中積極要求進步，同時更加注重在實踐中鍛煉自己，服務(wù)社會。因為我知道，要成為一名優(yōu)秀的符合社會需要的大學(xué)生，不僅要有一定的科學(xué)文化技能，更重要的是有奉獻社會的精神并且懂得如何把自己所學(xué)的東西運用到社會生活中去。

現(xiàn)如今，黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心。真誠希望領(lǐng)導(dǎo)給我一次機會，一解我求學(xué)之路的燃眉之急。我會以200%的努力好好學(xué)習(xí)，爭取上進！只要自己一有能力，就馬上回饋社會，幫助所有有需要的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。

感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中閱讀我的申請書，真誠的希望領(lǐng)導(dǎo)能考慮我家的實際情況，能夠批準(zhǔn)我的申請。無論我是否申請到了貧困生，我都要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)老師的培養(yǎng)，也衷心的祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、老師身體健康，工作順利！

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年x月xx日

第三篇：高中貧困助學(xué)金申請書

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!我叫xx，是高一(11)班的一名學(xué)生。家在xx村，父母都是農(nóng)民，一直靠務(wù)農(nóng)為生。因為家庭貧困，而且我跟姐姐(xx中學(xué))都在讀書，所以父母為了我跟姐姐的學(xué)費跟生活費，不得不到外面打工賺錢，供我跟姐姐讀書。由于父母是農(nóng)民出身，又沒有一技之長，所以賺錢不多。我深知父母在外面賺錢的'艱辛。因此，我向?qū)W校申請助學(xué)金，希望能為父母減輕一些負擔(dān)。

1、思想政治方面

學(xué)校期間，我嚴(yán)格要求自己，不斷加強自身學(xué)習(xí)。嚴(yán)格遵守國家法律、法令、團紀(jì)、校規(guī)，集體主義觀念強，堅決服從組織安排，辦事原則性強。

2、學(xué)習(xí)方面

來到高中，我深知良好學(xué)習(xí)環(huán)境來之不易。我上課認真聽講，課后及時完成作業(yè)，做到認真預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)兩個方面一起抓，并在課后熱情的幫助其他同學(xué)。另外，我積極閱讀課外的書籍和資料擴大自己的知識面。

3、生活方面

在生活中，我能做到樸素節(jié)儉p性格開朗，嚴(yán)以律己寬以待人。平時很善于和同學(xué)溝通，也樂于幫助同學(xué)，所以很多同學(xué)不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關(guān)系，獲得了大家的尊重和支持。

由于家庭的貧困我特向?qū)W校申請助學(xué)金，但是它不僅會在經(jīng)濟上給予我極大的幫助，更是對我學(xué)習(xí)的肯定。如果今天我得到了幫助，將是對我一種莫大的鼓勵，我必將會在以后的日子里更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好知識，做得更出色，為社會作出更大的貢獻!

特此申請，望予批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月xx日

第四篇：貧困申請書

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)及老師：

你們好！

我是20xx屆xx班級的xxx同學(xué)，因家庭經(jīng)濟條件貧困窘迫，也因想要減輕父母身上的經(jīng)濟重擔(dān)，特在此不得不提出“國家助學(xué)金”的要求，以資助我的學(xué)業(yè)生活開支。

首先，我想先陳述一下我的家庭經(jīng)濟狀況。我家住在地處郊區(qū)的農(nóng)村，村中只有不足100戶人家，村民大多數(shù)以務(wù)農(nóng)為生，平均收入普遍較低。我的'家庭是一個四口之家，父母哥哥和我，父母常年在外打工，每年回家的次數(shù)比較少，我和哥哥在家，在這一點上，我們看似是像留守兒童。父母的收入偏低，只能勉勉強強的維持住家里的生活。哥哥曾因家中經(jīng)濟困難上了中專，前段時間在一個小工廠工作，成為了一名低端產(chǎn)品加工工人，但是由于廠里面的一些變動，現(xiàn)在面臨著失業(yè)的嚴(yán)重問題，因此作為收入頗微的哥哥并不能緩解家中緊張窘迫的經(jīng)濟。這一些，原本看上去還能勉強支撐下去的經(jīng)濟狀況卻因為我上學(xué)的開支而被打破了平衡，我的學(xué)費和生活費成了這一個收入頗微的四口之家的一個重大開銷，因此，想為家人減輕經(jīng)濟負擔(dān)，是我提出此申請的主要原因。

再者，因為刻苦學(xué)習(xí)，在經(jīng)歷過大一一年的不懈努力，我的學(xué)習(xí)成績也是比較優(yōu)異的，對此，我還會將這種對學(xué)習(xí)的不懈努力的精神繼續(xù)發(fā)揚下去，更會在以后的學(xué)習(xí)中取得更好的成績。

基于以上兩點原因，當(dāng)然，對于“國家助學(xué)金”的諸多要求，本人都符合條件，特希望各位領(lǐng)導(dǎo)能夠給與此申請批準(zhǔn)，我頂將倍加珍惜這一重要的資助，也將倍加的努力學(xué)習(xí)，不負眾望。謝謝！

　　xxx

　　20xx年x月xx日

第五篇：學(xué)校學(xué)生貧困申請書模板五篇

貧困生為了緩解家庭的經(jīng)濟壓力,一般可以去申請貧困補助,這個時候需要一份申請書和申請理由。以下是小編整理的學(xué)校學(xué)生貧困申請書，希望可以提供給大家進行參考和借鑒。

學(xué)校學(xué)生貧困申請書1

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是一名來自__x縣的一個小山村的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們__中學(xué)高三(1)班，綜合自身實際情況，特向組織提出“優(yōu)秀學(xué)生貧困補助”的申請，肯請學(xué)校可以核對并給予批準(zhǔn)。

我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學(xué)費也不低，現(xiàn)如今我也成為了一名高三學(xué)生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實很困難?？粗改笧榱宋覄诶?，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學(xué)習(xí)，不要辜負父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負擔(dān)。

一直以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識。成績優(yōu)秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。

同時，我非常感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻一份力量。

我能獲得__助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)!

此致

敬禮

申請人：xuexila

20__年__月__日

學(xué)校學(xué)生貧困申請書2

尊敬的政府部門：

我是即將____校讀書的一名學(xué)生___，因家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困生。我來自四川內(nèi)江的一個貧苦家庭，父母都是老實本分的農(nóng)民，每天早出晚歸，勤勤懇懇，但是由于近幾年天災(zāi)不斷，家里莊稼幾乎不能滿足我們的需求，父母只能外出打工，建筑工地又常常拖欠工資，再加上前幾年靠貸款修的房子，生活更是雪上加霜。我還有一個正在讀小學(xué)的妹妹也需要用錢，加上我上學(xué)高額學(xué)費，使我們家庭難以承受，父母為了使家庭的生活水平好點，常常在外面打小工，努力掙錢，望著父母那一天天瘦下的身軀，我看在眼里痛在心里，望著媽媽那有黑變白的頭發(fā)，望著爸爸那魁梧的身軀越來越瘦弱，我恨自己不能長大，為父母排憂解難，減輕家庭負擔(dān)。

當(dāng)我即將走進校門，聽說國家對貧困學(xué)生有補助政策，非常高興希望能得到補助，減輕家庭負擔(dān)，所以我申請了貧困補助。其實貧困給了我對生活的一種信念，古人常說：“人窮志不窮”“窮且益堅”。我想我自己不會被貧困擊倒，而且會更加努力，來改變我們的現(xiàn)狀，因此我希望得到政府部門的補助，緩解一點經(jīng)濟壓力。最后我想說：感謝我們的黨，感謝我們的政府有這么好的政策，我會用今天的汗水澆筑明天的輝煌，來回報我們的社會。

此致

敬禮

申請人：xuexila

20__年__月__日

學(xué)校學(xué)生貧困申請書3

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：

您們好!學(xué)生叫__x，現(xiàn)就讀于__x職業(yè)學(xué)院，報讀于__x專業(yè)，__級x班。

向貴校申請國家助學(xué)金，也是迫不得已，為的也是能夠順利的在貴校完成大學(xué)x年的學(xué)習(xí)生涯。學(xué)生家位于__縣__鎮(zhèn)的一個偏僻的鄉(xiāng)村，那里的人們都是為了生活而起早摸黑的去田園里干活，我的父母親也是其中的一員。而他們比別人干得更賣力，因為他們知道，他們還有兩個上大學(xué)的小孩，這也是他們生活的動力，閑聊時的自豪，父母親都是老實地道的農(nóng)民，沒什么文化，也沒有固定的收入，所有的收入都是靠那一畝三分地。一直以來都是過著拮據(jù)的生活，因為常年的辛苦勞累，加之營養(yǎng)不良，現(xiàn)已年過半旬，落下了不少的病根，我偉大的母親雙腿患有嚴(yán)重的風(fēng)濕病，偶爾回家，半夜總能聽到她喊，腿疼?腿疼??的痛苦聲，而我卻不知道該如何去面對，年過半旬的人，那么拼命地工作，那都是因為生活的壓力與困迫。

現(xiàn)如今，家里的勞動力是父親，他肩背負著兩個小孩的大學(xué)夢和患病的母親期盼，這無疑是家庭的又一重負，三年的大學(xué)費用和家庭的種種無奈已經(jīng)讓他更憔悴了。父親總說，：“做人要懂感恩”。因此，一直以來，幫助過我的人我都深深的記在心里，他日我要好好的報答他們。有時在接受別人的幫助的時候，總會想到，也許別人比我更需要，因為我接受的太多了，可是當(dāng)我看到父親每天那面朝黃土背朝天的時候;那瘦得憔悴的眼神的時候;那每晚忍著病魔的折磨的母親的時候;我想說，我需要你們的幫助。

今年由于氣候的影響，很多作物都在它還沒有到收獲期的時候早已直接損失了，父親所有的汗水與淚水就瞬間的變得一文不值了。我心里也為之難過，現(xiàn)在雖然是大三了，也快面臨工作，但我的家庭也不會因此而得到改善。因為還有個弟弟才剛上大一，而以前所欠的一切都還無法還清。為了能圓滿的完成大三的學(xué)業(yè)和減輕父母親的負擔(dān)。特向?qū)W校申請國家助學(xué)金，同時也希望我的母校--__職業(yè)學(xué)院越辦越出色，為社會提供更多的精英良將。

此致

敬禮

申請人：xuexila

20__年__月__日

學(xué)校學(xué)生貧困申請書4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是__x職業(yè)技術(shù)師范學(xué)院計算機科學(xué)與技術(shù)教育01班的__x?，F(xiàn)在因家庭出現(xiàn)困難特向?qū)W校申請貧困助學(xué)金。我來自__x市合江縣的一個偏僻農(nóng)村。我的就家中有4個人，父親，母親，弟弟和我。我的父母親在家靠務(wù)農(nóng)為生，且父親在我幼年時因事故腰受了傷，根本無法做重活，在農(nóng)余之時靠打小零工來維持家中的生活，但收入很不穩(wěn)定;母親也在因為弟弟還在讀幼兒園而無法做別的事。大學(xué)的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，父母無力支付我的學(xué)費，我的入學(xué)學(xué)費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到學(xué)校的幫助。

在校期間，我會以“奉獻學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力,工作中大膽創(chuàng)新，銳意進取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經(jīng)歷,我的經(jīng)歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”,‘窮且益堅”,這么一句古語已經(jīng)告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力.我會更努力!!

因此希望能夠得到學(xué)校的補助，緩解一點經(jīng)濟壓力。

此致

敬禮

申請人：xuexila

20__年__月__日

學(xué)校學(xué)生貧困申請書5

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

大家好!

學(xué)生高志華，男，四川省達州市開江縣人，就讀于貴院電商系20__級會電6班。我出生在一個貧窮而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化淺薄,在家務(wù)農(nóng),弟弟正在讀小學(xué)。

由于多年的勞累,父母兩人身體狀況極差,全年收入十分微薄。家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書。

今年，我得到四川托普信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院的錄取通知書的時候，全家人都很高興，因為我畢竟是我們村子里多年以后才考取的一個大學(xué)生。

但是大學(xué)學(xué)費對于一個農(nóng)村家庭來說真是一個天文數(shù)字。為此家中面臨著巨大的學(xué)費壓力,家中實在是拿不出足夠的錢來送我上大學(xué),可是我又不想因為貧困而喪失上大學(xué)的機會，我知道當(dāng)今社會如果沒有知識沒有文化是無法生存的。

為了我能完成學(xué)業(yè)，親戚朋友湊足了入學(xué)的相關(guān)費用，但入學(xué)后的生活費用幾無來源。故申請學(xué)院考慮到我的家庭情況，能給予各種補助，幫助我順利完成學(xué)業(yè)。懇望批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請人：xuexila

20__年__月__日

學(xué)校學(xué)生貧困申請書模板五篇相關(guān)文章：

★ 學(xué)校貧困學(xué)生申請書五篇模板

★ 學(xué)校貧困學(xué)生申請書模板5篇

★ 學(xué)校學(xué)生家庭困難申請書五篇模板

★ 學(xué)校學(xué)生貧困年度申請書五篇

★ 學(xué)校貧困生救助申請書模板五篇

★ 學(xué)校貧困學(xué)生助學(xué)申請書五篇模板

★ 在校學(xué)生貧困申請書模板5篇

★ 貧困學(xué)生個人申請書模板5篇

★ 貧困戶學(xué)生補助申請書五篇模板

第六篇：貧困生入庫申請書

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)老師們：

我是來自xx大學(xué)國際交流與公共外語教育學(xué)院20xx級商務(wù)英語一班的xxx，是來自湘西龍山山溝里的孩子，也是土生土長的土家族姑娘，以下是我個人及家庭的基本情況：

我是大山里面的孩子但是我從小就有一個愿望，我想走出大山，去見識外面世界，并設(shè)想著把外面的精彩帶回來，所以立志要做一個有所作為的人，而我得以如愿上學(xué)的機會也是來自不易的.，所以我從小就很懂事在校品學(xué)兼優(yōu)，成績從來都是名列前茅，并常擔(dān)任班干部，有一定的組織，號召等能力。不過遺憾的是高中以后成績不是很理想。且20xx年由于高考失利而進入吉大學(xué)預(yù)科學(xué)院，這一年里曾一度失落消沉過，不過慶幸的是很快我振作起來了，積極參加各種校級院級等組織的活動，且自己策劃的英語話劇獲三等獎，其成就感我極大的鼓舞了我，強了我的自信心，現(xiàn)在我正式跨入了大學(xué)校們，對大學(xué)學(xué)習(xí)，生活等各方面有了更多的了解，目前擔(dān)任我班學(xué)習(xí)委員，組織班級聯(lián)誼，主題班會等活動，總之，我會盡自己最大的努力，抓住機會尋找機會鍛煉自己，提升自己的綜合能力，將來更快更好的適應(yīng)融入社會。下面我想簡單的說說我的家庭基本情況。

我家住在xxx村―一個海拔近20xx米的山村，那里的人民世代以務(wù)農(nóng)為生，但土地卻是貧瘠的，且因海拔高而對農(nóng)作物生長造成極大的影響，再者，山村地區(qū)交通極為不便。

其次，我家有年近八旬的爺爺奶奶，且奶奶因年輕時羅下病根，身體一直很虛弱，去年奶奶再次因舊疾復(fù)發(fā)情況嚴(yán)重而送入醫(yī)院，但卻因為沒錢被迫只住一天就出院了。

最難以承受的要數(shù)姊妹們的學(xué)雜費了，為此，二妹被迫輟學(xué)，可目前仍有一個大學(xué)生，一個中專生和兩個中學(xué)生，而父母有無工作，所以實在難以負擔(dān)如此重大的經(jīng)濟壓力。

以上便是我個人及家庭的基本情況，因?qū)嵲陔y以湊足學(xué)生的學(xué)雜費，所以特在此申請助學(xué)金，希望得到幫助完成學(xué)業(yè)，以后我定會努力學(xué)習(xí)，使自己成為有用之才，懷著感恩的心回報學(xué)校，回報社會。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年x月x日