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第一篇：仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：中山市大涌鎮(zhèn)**制衣廠

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：中山市大涌鎮(zhèn)嵐田村"坎頭壙"

法定代表人：徐永航。

被申請(qǐng)人：劉德全，男，漢族，身份證號(hào)碼：510226196707037395，住重慶市**市香龍鎮(zhèn)高壩村3組18號(hào)。

申請(qǐng)撤銷(xiāo)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求法院依法撤銷(xiāo)中山市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出的中勞仲案字446號(hào)仲裁裁決書(shū)的仲裁裁決，裁決申請(qǐng)人無(wú)需向被申請(qǐng)人支付任何費(fèi)用。

2、依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部裁決費(fèi)用。

事實(shí)與理由

中勞仲案字446號(hào)仲裁裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)8841.9元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1960元、護(hù)理費(fèi)5040元屬于認(rèn)定事實(shí)不清、證據(jù)不足、適用法律錯(cuò)誤，理由如下：

首先，在仲裁審理時(shí)，被申請(qǐng)人向仲裁庭提交了醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，但是其用藥清單并未提供，無(wú)法判斷其醫(yī)療費(fèi)是否存在超出工傷的治療范圍及使用藥物是否屬于社?；鸷藴?zhǔn)的范圍內(nèi)，如果案涉的醫(yī)療費(fèi)超出工傷的治療范圍及社?；鸷藴?zhǔn)的用藥范圍，超出部分的費(fèi)用應(yīng)由申請(qǐng)人自行承擔(dān)。

根據(jù)《中山市工傷保險(xiǎn)待遇表》的規(guī)定：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。被申請(qǐng)人應(yīng)就他治療工傷的診療項(xiàng)目符合上述規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)而負(fù)有舉證責(zé)任。而中山市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員對(duì)此并沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的'審查就做出裁決，有失法律之公正。因此我主張超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

其次，裁決書(shū)認(rèn)定護(hù)理費(fèi)5040元，而該筆費(fèi)用在被申請(qǐng)人向仲裁庭提交了醫(yī)療費(fèi)收據(jù)已經(jīng)有所體現(xiàn)，再次裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)屬于重復(fù)計(jì)算了護(hù)理費(fèi)用，違反法律規(guī)定。

且裁決書(shū)裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)的依據(jù)為《關(guān)于確定我市部分工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（中府辦〔20xx〕26號(hào)），然而該通知上沒(méi)有護(hù)理費(fèi)的規(guī)定，此裁決為適用法律錯(cuò)誤。

再次，裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)35元/天標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高。

綜上所述，中山市勞動(dòng)仲裁爭(zhēng)議委員會(huì)作出的中勞仲案字446號(hào)仲裁裁決書(shū)的仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足、適用法律法規(guī)錯(cuò)誤，請(qǐng)求中山市中級(jí)人民法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定撤銷(xiāo)該仲裁裁決。

此致

　　中山市中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人：中山市大涌鎮(zhèn)**制衣廠

　　二O一x年 月 日

第二篇：仲裁申請(qǐng)書(shū)格式范本

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元(月平均工資__元)。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付__年x月至__年x月加班費(fèi)共__元，其中：

1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)__元及__%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元;

2、休息日加班費(fèi)__元及__%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元。

以上二項(xiàng)合計(jì)：____元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于__年__月進(jìn)入被訴人單位工作，任__一職至今。__年__月__日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為x元__，每日工作x小時(shí)、每周工作x天。

但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作x天處，星期x、x還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期x、__天以上(公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的.__年x月至__年x月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上x(chóng)時(shí)__分出車(chē)接送公司員工上班，直到__時(shí)__分接公司員工下班，送完員工需要到__時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間x個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作x個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期x至x晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資__元(__年x月x日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為_(kāi)_元)為基數(shù)計(jì)算，__年x月至__年x月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)__元(__元/__、__倍、x個(gè)小時(shí)x周__個(gè)月__年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)__元(__元/__、x倍、x個(gè)小時(shí)、x天、__個(gè)月、x年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于__年__月__日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

第三篇：仲裁申請(qǐng)書(shū)格式范本

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人__年年20__年社會(huì)保險(xiǎn)金。

3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)__元。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于__年年2月被十堰_(dá)_勞務(wù)公司派遣到__車(chē)身廠工作，20__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

第四篇：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)例文

反申請(qǐng)人：某某某有限公司 法定代表人：某某某

地 址：某某某工業(yè)園

委托代理人：某某某，某某某，某某某律師事務(wù)所律師。

被反申請(qǐng)人：某某某，女 公民身份證號(hào)：

戶(hù)籍地址：

常住地址：

聯(lián)系電話：

仲裁請(qǐng)求：

1、被反申請(qǐng)人依法補(bǔ)償因其自動(dòng)離職給反申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失4235.5元。

2、被反申請(qǐng)人立即到反申請(qǐng)人處，補(bǔ)辦離職交接手續(xù)，以免損失繼續(xù)擴(kuò)大和滋生其它糾紛。

事實(shí)和理由：

被反申請(qǐng)人于2015年9月28日與反申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，并于同年10月5日?qǐng)?bào)到上班，被安排在反申請(qǐng)人開(kāi)發(fā)部從事針車(chē)工作。2015年初，被反申請(qǐng)人無(wú)故曠工，雖經(jīng)多次聯(lián)系依然不斷推脫不來(lái)上班，最后反申請(qǐng)人不得不在15天后確認(rèn)其為自動(dòng)離職。

被反申請(qǐng)人由于無(wú)故曠工，乃至最后自動(dòng)離職，使反申請(qǐng)人蒙受如下直接經(jīng)濟(jì)損失：

1、其個(gè)人領(lǐng)用的生產(chǎn)工具全部丟失，經(jīng)濟(jì)損失211.8元;

2、 其領(lǐng)用的已裁剪待加工材料全部無(wú)法尋找，只好重新補(bǔ)制，經(jīng)濟(jì)損失1291.7元;

3、 已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致版師不得不在周末連續(xù)加班20個(gè)小時(shí)重新開(kāi)版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(fèi)(該版師小時(shí)工資36元，利用周六和周日連續(xù)加班共計(jì)20小時(shí)，加班費(fèi)=36元/小時(shí)_20小時(shí)_2=1440元)。

4、 其已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致樣品周期延誤，反申請(qǐng)人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費(fèi)1092元(替代人員的小時(shí)工資為12元，累計(jì)夜間加班 5次，共計(jì)10小時(shí);周末加班4天，共計(jì)38小時(shí)，加班費(fèi)=12元/小時(shí)_10小時(shí)_1.5+12元/天_38小時(shí)_2=1092元)

5、 其個(gè)人借款兩次，共計(jì)200元。

針對(duì)被反申請(qǐng)人的行為，依據(jù)雙方簽訂的勞動(dòng)合同和反申請(qǐng)人的規(guī)章制度，被反申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)賠償反申請(qǐng)人直接損失4235.5元。

被反申請(qǐng)人給反申請(qǐng)人造成的其它損失：由于被反申請(qǐng)人的行為突然，致使反申請(qǐng)人即使采取必要的彌補(bǔ)措施，最終還是導(dǎo)致樣品交納給客戶(hù)的時(shí)間被延誤了整整一周，這使反申請(qǐng)人的信譽(yù)受到極大的影響。對(duì)此，反申請(qǐng)人將保留繼續(xù)申訴的權(quán)利。

此致

某某某區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

反申請(qǐng)人：某某某有限公司

二〇一五年 $月 $日

第五篇：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文模板

申請(qǐng)人：__漢族__年10月21日生

地址：濟(jì)南市經(jīng)十路__號(hào)___花園16-2-1303

被申請(qǐng)人：山東___信息技術(shù)有限公司法定代表人：__

地址：___電話：___

仲裁請(qǐng)求

1、依法裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同合法。

2、裁決被申請(qǐng)人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。

3、裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2997.3元。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人于___年2月7日到被申請(qǐng)人上班，在職期間盡職盡責(zé)，但被申請(qǐng)人一直沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也沒(méi)有依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。___年11月份，申請(qǐng)人根據(jù)勞動(dòng)合同法等規(guī)定，依法與被申請(qǐng)人解除了勞動(dòng)關(guān)系。

被申請(qǐng)人不與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，沒(méi)有依法為申請(qǐng)人交納社會(huì)保險(xiǎn)等行為，嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特提請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

此敬

敬禮

申請(qǐng)人：__

__年__月__日

第六篇：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：xx

被申請(qǐng)人：xx

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。

3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)xx元。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于xx年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

申請(qǐng)人：

日期：