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申請(qǐng)人:_________________、性別_______、年齡_______、職業(yè)_______、地址_____________________、職務(wù)______________
被申請(qǐng)人:_________________、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________、職務(wù)_____________________
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機(jī)關(guān)提出復(fù)議申請(qǐng),要求_________________。
事實(shí)及理由:_________________
此致
(受理復(fù)議申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān))
申請(qǐng)人:_________________(簽名或蓋章)
________年_______月_____日
附:1.申請(qǐng)書(shū)副本________份;
2.證據(jù)__________份。