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xx村（社區(qū)）委員會：
我是xxx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）xxx村（社區(qū)）xxx組村民，身份證號碼是：xxxx，現(xiàn)年xx歲，全家xx口人，系xxxx對象（城鎮(zhèn)低保/城鎮(zhèn)優(yōu)撫/城鎮(zhèn)三無/城鎮(zhèn)其他困難家庭/農(nóng)村低保/農(nóng)村優(yōu)撫/農(nóng)村五保/農(nóng)村其他困難家庭），現(xiàn)代表我家庭申請崇州市城鄉(xiāng)困難群眾臨時(shí)救助，申請?jiān)颍?/p>
我保證所提供的城鄉(xiāng)困難群眾申請臨時(shí)救助各項(xiàng)資料完全真實(shí)，絕對沒有隱瞞收入和財(cái)產(chǎn)、騙取城鄉(xiāng)困難群眾臨時(shí)救助，如有任何隱瞞或與實(shí)際情況不符，我愿立即終止申請辦-理；如已申請成功，我愿立即退出救助資格，退回已發(fā)款物；因此所造成的后果概由自己負(fù)責(zé)。
申請人：
日期：
