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第一篇：索賠申請(qǐng)書

XX交警隊(duì)：

申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址或單位

請(qǐng)求事項(xiàng)

一、請(qǐng)求XXX賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

XX交警隊(duì)

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

第二篇：索賠申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXXX有限公司

住所地：

被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

住所地：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

事實(shí)與理由：

20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛）向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）、不計(jì)免賠覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書（簡(jiǎn)易程序），申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無(wú)奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請(qǐng)人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險(xiǎn)人公司一直沒(méi)有任何人出面。申請(qǐng)人公司無(wú)奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測(cè)。

20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過(guò)程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒(méi)有外界火源，也沒(méi)有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無(wú)任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請(qǐng)人公司車輛的損壞，雖說(shuō)是存在短路燃燒的`現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致

車損事故的前提條件，根據(jù)檢測(cè)報(bào)告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請(qǐng)人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，還購(gòu)買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身?yè)p失。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

根據(jù)《中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘。申請(qǐng)人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請(qǐng)人公司的工作人員，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請(qǐng)人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測(cè)。被申請(qǐng)人公司根據(jù)《中國(guó)XXXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見(jiàn)，造成財(cái)產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。

申請(qǐng)人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請(qǐng)人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購(gòu)銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請(qǐng)人公司未對(duì)該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市

預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財(cái)產(chǎn)損失，當(dāng)事人請(qǐng)求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營(yíng)性車輛因無(wú)法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。

　　申請(qǐng)人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

第三篇：立案申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，住四川省xxx鎮(zhèn)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求貴局依法對(duì)xxx、xxx、xxx等人刑事立案，并依法追究其刑事責(zé)任。

事實(shí)與理由

20xx年7月4日下午1點(diǎn)20左右，犯罪嫌疑人xxx以商量房屋事宜把我騙至家中。之后xxx、xxx等人對(duì)我實(shí)施故意傷害，先向我頭部猛砍一刀，隨后另一犯罪嫌疑人用彈簧棒打我的背、膝蓋、頭等多處。xxx（兒子）送我到黃水醫(yī)院救治，醫(yī)生診斷為腦部血管斷裂需向上級(jí)醫(yī)院救治，隨后轉(zhuǎn)院到縣醫(yī)院，在途中本人昏迷。經(jīng)雙流縣醫(yī)院診斷為腦震蕩、頭皮挫裂傷伴隨頭皮血腫、全身多處軟組織擦挫傷。xxx等人的行為令在場(chǎng)的百姓無(wú)不恐懼，他們兩名請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)嚴(yán)懲兇手。申請(qǐng)人認(rèn)為xxx等人主觀上有犯罪的故意，在客觀上也實(shí)施了傷害的行為，并且導(dǎo)致被害人嚴(yán)重受傷的'后果，具有一定的社會(huì)危害性，其行為觸犯了《刑法》第二百三十四條，故意傷害。

綜上所述，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益還百姓一個(gè)安全的生活環(huán)境，申請(qǐng)人特請(qǐng)求貴局對(duì)xxx等人涉嫌故意傷害罪的的行為依法予以刑事立案?jìng)刹椤?/p>

此致

雙流縣公安局

　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

第四篇：報(bào)案申請(qǐng)書范文

申請(qǐng)人：陳解中，男，漢族，1974年1月14日生，湖南省冷水江市三尖鄉(xiāng)金塘村三組057號(hào)，身份證編號(hào)：。電話：或81068164。

被申請(qǐng)人：李夢(mèng)華，男，原系深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)工業(yè)區(qū)深航公司汛達(dá)表業(yè)廠倉(cāng)庫(kù)管理員，故意傷害申請(qǐng)人陳解中致右手殘廢。

被申請(qǐng)人：林小姐(不清楚全名)，女，系深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)工業(yè)區(qū)深航公司汛達(dá)表業(yè)廠老板。不同意報(bào)案，并故意放走被申請(qǐng)人李夢(mèng)華。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、以涉嫌故意傷害罪對(duì)被申請(qǐng)人李夢(mèng)華實(shí)施立案?jìng)刹?

2、以涉嫌包庇罪對(duì)被申請(qǐng)人林小姐實(shí)施立案?jìng)刹?

3、將立案?jìng)刹榈挠嘘P(guān)材料復(fù)制一份供申請(qǐng)人向社保部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于20__年元月31日就職于汛達(dá)表業(yè)廠，擔(dān)任六樓表帶部生產(chǎn)與品質(zhì)管理員。

20__年3月27日下午14點(diǎn)40分左右，申請(qǐng)人因要求更換生產(chǎn)工具遭到倉(cāng)庫(kù)管理員即被申請(qǐng)人李夢(mèng)華拒絕。申請(qǐng)人再三說(shuō)明更換生產(chǎn)工具的原因，但仍然遭到李夢(mèng)華拒絕。

在嚴(yán)重影響生產(chǎn)的情況下，申請(qǐng)人只好到寫字樓給香港老板即被申請(qǐng)人林小姐打傳呼匯報(bào)情況。林小姐通知二樓廠長(zhǎng)譚風(fēng)英速處理。

未等譚風(fēng)英上六樓，李夢(mèng)華即從4米遠(yuǎn)的距離跑過(guò)來(lái)，一邊罵申請(qǐng)人是小人不該告他狀，一邊拿起臺(tái)上的___用力扔向申請(qǐng)人。___落在臺(tái)面上又反彈到地下。當(dāng)申請(qǐng)人彎腰撿起___正待廠長(zhǎng)來(lái)處理時(shí)，李夢(mèng)華即用雙拳猛打申請(qǐng)人臉、胸部等部位，申請(qǐng)人只好用雙手擋住臉部。誰(shuí)知李夢(mèng)華竟打到___背部，致使__重傷申請(qǐng)人右手。

同在六樓的鄧美芝(女)與李維典(男)聞聲迅速跑進(jìn)寫字樓勸阻，方避免更嚴(yán)重后果發(fā)生。李維典見(jiàn)申請(qǐng)人右手流血，即扶申請(qǐng)人到二樓，由廠部梁?jiǎn)⒂?男)和黃天生(男)送申請(qǐng)人到西鄉(xiāng)人民醫(yī)院治療。

20__年3月9日下午，被申請(qǐng)人林小姐與廠長(zhǎng)一同到醫(yī)院向申請(qǐng)人問(wèn)事發(fā)經(jīng)過(guò)?；貜S后，林小姐即通知李夢(mèng)華離廠。

令人不可思議的是：申請(qǐng)人、申請(qǐng)人的老婆及妻弟再三要求向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，可林小姐非但不報(bào)案，而且還有意放走了李夢(mèng)華。

在20__年3月27日下午――20__年3月29日下午這段長(zhǎng)達(dá)兩整天的時(shí)間里，廠方無(wú)論是報(bào)案還是派保安扭送李夢(mèng)華歸案，均是易如反掌之事。在林小姐通知李夢(mèng)華走之前，李夢(mèng)華仍在上班，如林小姐不有意放走李夢(mèng)華，則李夢(mèng)華不致跑掉。

為了打擊犯罪，伸張正義，申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第243條、第310條和《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第84條之規(guī)定，請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)被申請(qǐng)人李夢(mèng)華、林小姐實(shí)施立案?jìng)刹椤?/p>

此致

深圳市公安局寶安分局

申請(qǐng)人：__

__年_月__日

第五篇：立案申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求將本案移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪可嫦臃缸锏腳_______有限公司、____等的`刑事責(zé)任。

申請(qǐng)理由：

虞城縣豐業(yè)小額貸款有限公司訴________有限公司、申請(qǐng)人借款合同糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理，現(xiàn)正在審理過(guò)程中。經(jīng)查，________有限公司在借款之前，其公司股東已將全部股權(quán)質(zhì)押六百萬(wàn)，而在借款合同到期后，不但沒(méi)有歸還借款，反而出資300萬(wàn)元與匯富拓展有限公司成立了商丘市鑫芝強(qiáng)商貿(mào)有限公司，同時(shí)該公司法人____涉嫌在利用公司名義騙取100萬(wàn)元貸款后個(gè)人將該筆款項(xiàng)非法占有，根本不具備還款誠(chéng)意?，F(xiàn)為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《最高人民法院關(guān)于在審理經(jīng)濟(jì)糾紛案件中涉及經(jīng)濟(jì)犯罪嫌疑若干問(wèn)題的規(guī)定》，請(qǐng)求將本案移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪可嫦臃缸锏腳_______有限公司、____等的刑事責(zé)任，請(qǐng)予準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：

　　__年__月__日

第六篇：立案申請(qǐng)書

申請(qǐng)人： ，男，漢族，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求貴局依法對(duì)張燕瓊、張東莉、張嘯宇等人刑事立案，并依法追究其刑事責(zé)任。

事實(shí)與理由

20xx年7月4日下午1點(diǎn)20左右，犯罪嫌疑人張燕瓊以商量房屋事宜把我騙至家中。之后張嘯宇、張東莉等人對(duì)我實(shí)施故意傷害，先向我頭部猛砍一刀，隨后另一犯罪嫌疑人用彈簧棒打我的背、膝蓋、頭等多處。張鵬浩（兒子）送我到黃水醫(yī)院救治，醫(yī)生診斷為腦部血管斷裂需向上級(jí)醫(yī)院救治，隨后轉(zhuǎn)院到縣醫(yī)院，在途中本人昏迷。經(jīng)雙流縣醫(yī)院診斷為腦震蕩、頭皮挫裂傷伴隨頭皮血腫、全身多處軟組織擦挫傷。張燕瓊等人的行為令在場(chǎng)的百姓無(wú)不恐懼，他們兩名請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)嚴(yán)懲兇手。申請(qǐng)人認(rèn)為張燕瓊等人主觀上有犯罪的故意，在客觀上也實(shí)施了傷害的行為，并且導(dǎo)致被害人嚴(yán)重受傷的后果，具有一定的社會(huì)危害性，其行為觸犯了《刑法》第二百三十四條，故意傷害。

綜上所述，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益還百姓一個(gè)安全的.生活環(huán)境，申請(qǐng)人特請(qǐng)求貴局對(duì)張燕瓊等人涉嫌故意傷害罪的的行為依法予以刑事立案?jìng)刹椤?/p>

此致

雙流縣公安局

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年x月x日