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第一篇：索賠申請(qǐng)書(shū)

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)格式

一般來(lái)說(shuō)，公司等的`醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書(shū)的大致格式參考如下：

1、申請(qǐng)標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)范文

1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人 XXX

　　XX年XX月XX日

第二篇：立案申請(qǐng)書(shū)

報(bào)案人:

報(bào)案人： 性別： 民族： 出生日期： 文化程度： 電話： 工作單位： 住址：

【律師提示:報(bào)案人個(gè)信息中,尚需明確報(bào)案人與本案的關(guān)系】

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)xx一案進(jìn)行立案?jìng)刹椤?/p>

事實(shí)與理由：

【律師提示：重點(diǎn)陳述被控告人涉嫌犯罪的'事實(shí)和證據(jù)】 報(bào)案人請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案進(jìn)行立案?jìng)刹?，追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

如認(rèn)為本案不屬于刑事案件，請(qǐng)?jiān)诜ǘ〞r(shí)間內(nèi)向報(bào)案人出具《不予立案通知書(shū)》，詳細(xì)闡明不予立案的理由。

此致

xxxx檢察院

　　報(bào)案人：

年 月 日

第三篇：索賠申請(qǐng)書(shū)

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的`父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：×××

　　**年**月**日困難職工申請(qǐng)書(shū)貧困戶申請(qǐng)書(shū)

第四篇：報(bào)案申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：__ 男，出生年月，漢族，原______包裝有限公司潤(rùn)滑油合伙經(jīng)營(yíng)人。

被申請(qǐng)人：__，男，出生年月，漢族，______包裝公司法人、潤(rùn)滑油合伙人。

申請(qǐng)事項(xiàng)

對(duì)被申請(qǐng)人違規(guī)披露、不披露重要信息和職務(wù)侵占的犯罪行為予以立案查處。

事實(shí)與理由

20__年4月份，我與段新利、杜志峰合伙利用段新利注冊(cè)的“___博科特包裝有限公司”的營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)潤(rùn)滑油生意，協(xié)議簽訂每人出資三萬(wàn)元，收益和虧損三方共有。簽訂協(xié)議后，三人開(kāi)始合伙經(jīng)營(yíng)，，在經(jīng)營(yíng)當(dāng)中杜志峰投資1.5萬(wàn)元外其余兩人均已投夠上述金額。

合伙期間經(jīng)營(yíng)一直處于贏利狀態(tài)，但由于合伙經(jīng)營(yíng)由段新利牽頭，且段新利作為企業(yè)法定代表人獨(dú)攬企業(yè)財(cái)務(wù)大權(quán)，其私欲不斷膨脹，存在大量損害公司利益的違法行為。我多次提出退伙要求，并要求在退伙前對(duì)合伙財(cái)產(chǎn)進(jìn)行核算，但段新利和杜志峰只同意對(duì)小部分合伙財(cái)產(chǎn)核算確認(rèn)，且拒絕我了解公司的經(jīng)營(yíng)狀況及查看財(cái)務(wù)賬薄。經(jīng)初步估計(jì)，我們合伙經(jīng)營(yíng)期間的___博科特包裝有限公司凈資產(chǎn)，若核算后應(yīng)當(dāng)退還我財(cái)產(chǎn)份額。

我認(rèn)為，段新利和杜志峰故意隱瞞公司的財(cái)務(wù)狀況及提供虛假的財(cái)務(wù)資料，已對(duì)我造成八萬(wàn)余元的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)以違規(guī)披露、不披露重要信息罪追究二人的刑事責(zé)任。

另外，段新利和杜志峰故意編造公司虧損的事實(shí)，背著我將公司庫(kù)存及公司固定資產(chǎn)私自賣掉，并將所賣公司財(cái)產(chǎn)的所得非法占為己有，嚴(yán)重侵害了公司的利益，應(yīng)以職務(wù)侵占罪追究其法律責(zé)任。

根據(jù)以上事實(shí)和理由，被申請(qǐng)人的行為觸犯了《刑法》的第一百六十一條和第二百七十一條的規(guī)定，請(qǐng)予以立案查處。

此致

___市公安局裕華區(qū)分局

第五篇：報(bào)案申請(qǐng)書(shū)范文

申請(qǐng)人：__ 男，出生年月，漢族，原______包裝有限公司潤(rùn)滑油合伙經(jīng)營(yíng)人。

被申請(qǐng)人：__，男，出生年月，漢族，______包裝公司法人、潤(rùn)滑油合伙人。

申請(qǐng)事項(xiàng)

對(duì)被申請(qǐng)人違規(guī)披露、不披露重要信息和職務(wù)侵占的犯罪行為予以立案查處。

事實(shí)與理由

20__年4月份，我與段新利、杜志峰合伙利用段新利注冊(cè)的“___博科特包裝有限公司”的營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)潤(rùn)滑油生意，協(xié)議簽訂每人出資三萬(wàn)元，收益和虧損三方共有。簽訂協(xié)議后，三人開(kāi)始合伙經(jīng)營(yíng)，，在經(jīng)營(yíng)當(dāng)中杜志峰投資1.5萬(wàn)元外其余兩人均已投夠上述金額。

合伙期間經(jīng)營(yíng)一直處于贏利狀態(tài)，但由于合伙經(jīng)營(yíng)由段新利牽頭，且段新利作為企業(yè)法定代表人獨(dú)攬企業(yè)財(cái)務(wù)大權(quán)，其私欲不斷膨脹，存在大量損害公司利益的違法行為。我多次提出退伙要求，并要求在退伙前對(duì)合伙財(cái)產(chǎn)進(jìn)行核算，但段新利和杜志峰只同意對(duì)小部分合伙財(cái)產(chǎn)核算確認(rèn)，且拒絕我了解公司的經(jīng)營(yíng)狀況及查看財(cái)務(wù)賬薄。經(jīng)初步估計(jì)，我們合伙經(jīng)營(yíng)期間的___博科特包裝有限公司凈資產(chǎn)，若核算后應(yīng)當(dāng)退還我財(cái)產(chǎn)份額。

我認(rèn)為，段新利和杜志峰故意隱瞞公司的財(cái)務(wù)狀況及提供虛假的財(cái)務(wù)資料，已對(duì)我造成八萬(wàn)余元的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)以違規(guī)披露、不披露重要信息罪追究二人的刑事責(zé)任。

另外，段新利和杜志峰故意編造公司虧損的事實(shí)，背著我將公司庫(kù)存及公司固定資產(chǎn)私自賣掉，并將所賣公司財(cái)產(chǎn)的所得非法占為己有，嚴(yán)重侵害了公司的利益，應(yīng)以職務(wù)侵占罪追究其法律責(zé)任。

根據(jù)以上事實(shí)和理由，被申請(qǐng)人的行為觸犯了《刑法》的第一百六十一條和第二百七十一條的規(guī)定，請(qǐng)予以立案查處。

此致

___市公安局裕華區(qū)分局

第六篇：立案申請(qǐng)書(shū)

報(bào)案人： 性別： 民族： 出生日期： 文化程度： 電話： 工作單位： 住址：

【律師提示:報(bào)案人個(gè)信息中,尚需明確報(bào)案人與本案的'關(guān)系】

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì) 一案進(jìn)行立案?jìng)刹椤?/p>

事實(shí)與理由：

【律師提示：重點(diǎn)陳述被控告人涉嫌犯罪的事實(shí)和證據(jù)】

報(bào)案人請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案進(jìn)行立案?jìng)刹?，追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

如認(rèn)為本案不屬于刑事案件，請(qǐng)?jiān)诜ǘ〞r(shí)間內(nèi)向報(bào)案人出具《不予立案通知書(shū)》，詳細(xì)闡明不予立案的理由。

此致

xxx

　　報(bào)案人：

年 月 日