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　　申請(qǐng)人：_____，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住址，_____市______號(hào)_____號(hào)樓_____單元_____室

　　被申請(qǐng)人：_____，男，漢族，____轎車駕駛員，_____年_____月日出生，住址，_____市______路_____號(hào)______室

　　____________________，男，漢族，_____，為魯__________轎車車主，住址，_____市_______________號(hào)樓__________室

申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1.申請(qǐng)法院對(duì)被申請(qǐng)人_____所有的_________轎車予以查封。

　　2.保全數(shù)額__________元

事實(shí)與理由

　　____年__________月_____日，在_____市__________路與_____路口，申請(qǐng)人_____與被申請(qǐng)人駕駛的魯__________轎車發(fā)生交通事故。后申請(qǐng)人被送往醫(yī)院治療。期間，申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用支出_____元，被申請(qǐng)人在支付部分費(fèi)用后，便拒絕支付剩余費(fèi)用。申請(qǐng)人認(rèn)為，本次事故給申請(qǐng)人還造成了誤工、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、交通等損失。為避免損失進(jìn)一步擴(kuò)大，遂申請(qǐng)法院對(duì)被申請(qǐng)人所有的車輛予以查封。為維護(hù)自身合法權(quán)益，遂向貴院提出保全申請(qǐng)。

　　申請(qǐng)人：___

　　日期：20__年_月_日