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委托人_______________根據(jù)法律的有關(guān)規(guī)定,特委托_____________律師事務所_________________律師為其在____________________案件中提起附帶民事訴訟的代理人。
代理權(quán)限為:___________________________________________________
本委托書的有效期自即日起至_____________________止。
委托人:_____________
_________年_______月______日