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________________有限公司：

茲有本單位_______________________________________（營業(yè)執(zhí)照名稱）因__________________（原因）授權(quán)以_______________（名字）___________________________（身份證號）作為本單位申辦、使用銀行卡受理業(yè)務(wù)的結(jié)算賬戶。被授權(quán)結(jié)算的賬戶信息如下：

賬戶名稱：_________________________________

賬號：______________________________________

開戶行：_______________________________________

本授權(quán)委托書是在與貴單位簽訂《銀聯(lián)特約商戶受理銀聯(lián)卡協(xié)議書》的基礎(chǔ)上的補(bǔ)充，該結(jié)算賬戶僅用于在星驛付pos機(jī)具上受理銀行卡業(yè)務(wù)的專用清算賬戶。

貴公司由于被授權(quán)賬戶可能引起的與賬戶持有人相關(guān)爭議導(dǎo)致責(zé)任或者損失，概由被授權(quán)賬戶授權(quán)方負(fù)責(zé)，貴公司無需承擔(dān)任何責(zé)任。

未盡事宜遵照《銀聯(lián)特約商戶受理銀聯(lián)卡協(xié)議書》相關(guān)約定執(zhí)行。

此授權(quán)委托書授權(quán)人/被授權(quán)人簽字、拓展人員簽字、加蓋公章有效。

授權(quán)人（簽名）：________委托授權(quán)單位（蓋章）：

被授權(quán)人：________________

經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)確認(rèn)，以上填寫授權(quán)內(nèi)容及簽字/蓋章屬實(shí)。

拓展人員（簽名）：________

日期：________年____月____日