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第一篇：建筑授權(quán)委托書

本授權(quán)委托書聲明：我____________系______地產(chǎn)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托______建筑工程的______為我公司簽署本工程的投標(biāo)文件的法定代表人授權(quán)委托代理人，我承認代理人全權(quán)代表我所簽署的`本工程的投標(biāo)文件的內(nèi)容。

代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。

投標(biāo)人：____________（公章）

法定代表人：____________（簽字或簽章）

代理人：____________

日期：20___年___月___日

第二篇：建筑材料簡單合同

需方(甲方)：

供方(乙方)：

依據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)規(guī)定，本著誠實信用、平等互利的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，簽訂本合同，以供雙方共同遵守。合同如下：

第一條甲方向乙方訂貨總值為人民幣柒拾萬零伍佰元整(700500元)。第二條產(chǎn)品名稱、規(guī)格、質(zhì)量(技術(shù)指標(biāo))

第三條交貨地點：山西省陽曲縣城內(nèi)(具體地址甲方指定)。第四條交貨時間：20___年9月15日-20___年10月20日。

第五條交貨方式：乙方按照甲方指定的交貨時間開始供貨，并將貨物運送到甲方指定的地點后，由甲方現(xiàn)場負責(zé)人簽收確認。(簽收人：郭愛萍聯(lián)系電話：)。

第六條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及異議期限：

1、乙方應(yīng)嚴格按照相關(guān)材料的技術(shù)要求和國家(行業(yè))的相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保所供材料的質(zhì)量。

2、甲方在收到貨物后若有異議須在10日內(nèi)以書面提出，如屬質(zhì)量問題由乙方負責(zé)。

第七條驗收方法：乙方須按甲方的要求送貨，貨到現(xiàn)場后，在現(xiàn)場車上或場地堆放后由甲方按物品的特性及行業(yè)慣例進行驗收。如甲方認為乙方送貨的數(shù)量與送貨單數(shù)量不符的，則可以隨時抽檢，如數(shù)量超過誤差范圍的或有弄虛作假情形的，則必須向甲方賠償即以少一賠十計算，如散體運輸貨物，抽檢方數(shù)誤差≤4%，亦可視為正常交貨。

第八條損耗責(zé)任：乙方貨物在未經(jīng)甲方驗收前仍然由乙方自行承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險及責(zé)任。

第九條付款方式：

簽訂合同時交付首付款壹拾肆萬元整(140000元)，余款在30個工作日內(nèi)付清。

第十條經(jīng)濟責(zé)任

(一)乙方應(yīng)負的經(jīng)濟責(zé)任

1.產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量不符本合同規(guī)定時，甲方同意利用者，按質(zhì)論價。不能利用的，乙方應(yīng)負責(zé)保修、保退、保換。由于上述原因致延誤交貨時間，每逾期一日，乙方應(yīng)按逾期交貨部分貨款總值的萬分之三計算向甲方償付逾期交貨的違約金。

2.乙方未按本合同規(guī)定的產(chǎn)品數(shù)量交貨時，少交的部分，甲方如果需要，應(yīng)照數(shù)補交。甲方如不需要，可以退貨。由于退貨所造成的損失，由乙方承擔(dān)。如甲方需要而乙方不能交貨，則乙方應(yīng)付給甲方不能交貨部分貨款總值的5%的罰金。

3.產(chǎn)品包裝不符本合同規(guī)定時，乙方應(yīng)負責(zé)返修或重新包裝，并承擔(dān)返修或重新包的費用。如甲方要求不返修或不重新包裝，乙方應(yīng)按不符合同規(guī)定包裝價值2%的罰金付給甲方。

4.產(chǎn)品交貨時間不符合同規(guī)定時，每延期一天，乙方應(yīng)償付甲方以延期交貨部分貨款總值萬分之三的罰金。(

二)甲方應(yīng)負的經(jīng)濟責(zé)任

1.甲方如中途變更產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量或包裝的規(guī)格，應(yīng)償付變更部分貨款(或包裝價值)總值10%的罰金。

2.甲方如中途退貨，應(yīng)事先與乙方協(xié)商，乙方同意退貨的，應(yīng)由甲方償付乙方退貨部分貨款總值10%的罰金。乙方不同意退貨的，甲方仍按合同規(guī)定收貨。

3.甲方未按規(guī)定時間和要求向乙方交付技術(shù)資料、原材料或包裝物時，除乙方得將交貨日期順延外，每順延一日，甲方應(yīng)付給乙方順延交貨產(chǎn)品總值萬分之三的罰金。如甲方始終不能提出應(yīng)提交的上述資料等，應(yīng)視同中途退貨處理。

4.屬甲方自提的材料，如甲方未按規(guī)定日期提貨，每延期一天，應(yīng)償付乙方以延期提貨部分貨款總額萬分之三的罰金。

5.甲方如未按規(guī)定日期向乙方付款，每延期一天，應(yīng)按延期付款總額萬分之三計算付給乙方，作為延期罰金。

第十一條產(chǎn)品價格如須調(diào)整，必須經(jīng)雙方協(xié)商，如乙方因價格問題而影響交貨，則每延期交貨一天，乙方應(yīng)按延期交貨部分總值的萬分之三作為罰金付給甲方。

第十二條如因生產(chǎn)資料、生產(chǎn)設(shè)備、生產(chǎn)工藝或市場發(fā)生重大變化，乙方須變更產(chǎn)品品種、花色、規(guī)格、質(zhì)量、包裝時，應(yīng)提前30天與甲方協(xié)商。

第十三條本合同所訂一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如一方單獨變更、修改本合同，對方有權(quán)拒絕生產(chǎn)或收貨，并要求單獨變更、修改合同一方賠償一切損失。

第十四條甲、乙任何一方如確因不可抗力的原因，不能履行本合同時，應(yīng)及時向?qū)Ψ酵ㄖ荒苈男谢蝽氀悠诼男小⒉糠致男泻贤睦碛?。在取得對方認可后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承擔(dān)違約責(zé)任。

第十五條本合同在執(zhí)行中如發(fā)生爭議或糾紛，甲、乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，解決不了時，任何一方均可向國家規(guī)定的合同管理機關(guān)申請調(diào)解仲裁。如一方對仲裁不服，可于接到仲裁書后15日內(nèi)向人民法院起訴。

第十六條本合同自雙方簽章之日起生效，到乙方將全部訂貨送齊經(jīng)甲方驗收無誤，并按本合同規(guī)定將貨款結(jié)算以后作廢。

第十七條本合同在執(zhí)行期間，如有未盡事宜，得由甲乙雙方協(xié)商，另訂附則附于本合同之內(nèi)，所有附則在法律上均與本合同有同等效力。

第十八條本合同共一式兩份，由甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

甲方(蓋章)：北京米信科技有限公司

乙方(蓋章)：_________

開戶銀行：中國建設(shè)銀行太原市解放北路支行帳號：_______

__年____月____日___年____月____日

第三篇：建筑材料簡單合同

供貨方：_________________________(以下簡稱甲方)

需貨方：_________________________(以下簡稱乙方)

擔(dān)保方：_________________________(以下簡稱丙方)

乙方因工程建設(shè)的需要，向甲方購買鋼材，丙方對乙方合同義務(wù)進行擔(dān)保，為明確各方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)各方平等友好協(xié)商，訂立以下條款。

一、乙方工程建設(shè)所需的鋼材全部從甲方購買。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得從其他渠道購買鋼材(注：合同簽訂后，甲方每一次送貨后，乙方未在一個月內(nèi)向甲方再次發(fā)出書面的需貨通知，則該情況視為乙方從其他渠道購買鋼材，即為違約)，否則，甲方視乙方違約，乙方違約應(yīng)本合同第五條第3款的要求賠償給甲方，同時甲方有權(quán)單方解除合同并要求乙方支付所有貨款(含墊資款和到期貨款)。

二、乙方根據(jù)工程進度的需要，分批向甲方購進所需鋼材，乙方每次需貨，應(yīng)提前天以傳真方式(傳真需加蓋乙方公司公章)通知甲方所需鋼材的規(guī)格、型號、數(shù)量、單價及貨款價值，該傳真應(yīng)經(jīng)甲方書面確認，甲方在確認后安排車輛將該鋼材送到乙方上述工地現(xiàn)場，運費及吊裝費由甲方承擔(dān)。注：若乙方以電話方式通知甲方送貨，則送貨時間、地點、數(shù)量、單價、總金額以送貨單所列示的信息為準(zhǔn)，甲乙雙方對簽收的送貨單無爭議。

三、每批貨物的價格參照上海西本鋼鐵貿(mào)易發(fā)展有限公司的當(dāng)天市場價格上浮__________元/噸計算，并以送貨單確定的單價和總金額為結(jié)算依據(jù)。甲方所送鋼材數(shù)量全部按理論重量或計算。

四、鋼材接收驗收方式

1.鋼材交貨地點為：_________________________。

2.乙方授權(quán)本公司工作人員名字，身份證號碼，工作人員名字，身份證號碼。負責(zé)收貨并代表乙方簽署收貨單(或送貨單)，其簽收視為乙方收貨且對貨款金額的.確認，簽收時該工作人員應(yīng)出示身份證并在相應(yīng)單據(jù)上注明身份證號碼。乙方安排其他工作人員收貨時，應(yīng)由工作人員出示乙方出具的授權(quán)委托書或者由乙方能夠直接在收貨單上加蓋公章，或由乙方單位法定代表人簽字。

3.乙方收貨后應(yīng)先檢測后使用，如未經(jīng)檢測先使用則視為合格。乙方收貨如發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題應(yīng)在收獲起三日內(nèi)書面通知甲方，并提出相關(guān)的檢測報告，否則該批鋼材的質(zhì)量視為完全合格。經(jīng)甲、乙雙方確認鋼材質(zhì)量確實不合格后，甲方應(yīng)將質(zhì)量不合格的鋼材運回，并承擔(dān)運回所發(fā)生的運費，但甲方不承擔(dān)其他責(zé)任，同時甲方在五日內(nèi)換送合格鋼材。

五、付款方式及期限

1.乙方的工程于__________年_______月______日開始至__________年_______月______日止，這期間總計鋼材用量為_____噸全由甲方供貨。

2.甲方先期墊資_____噸鋼材，以后每次送貨到場后當(dāng)場支付該批貨款的_____%，剩余_____%的貨款累計到滿_____噸貨款時，則甲方為乙方實際墊資了

噸貨款，該噸鋼材款自合同簽訂日起滿個月時即行全部支付;期間超出噸的部分在貨到時即行支付各批次貨款，乙方應(yīng)在當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付給甲方。

如乙方未按前款規(guī)定如數(shù)支付材料款，甲方有權(quán)拒絕送貨并有權(quán)把未使用的鋼材運回(注：乙方應(yīng)賠償此批全部鋼材來回運費及吊裝費)并要求乙方支付所有貨款(含墊資款和到期貨款)，同時乙方應(yīng)承擔(dān)應(yīng)付鋼材款及墊資款日計千分之的違約金;另甲方有權(quán)就乙方付款不符(違反本合同付款規(guī)定)的行為單方解除合同。

3.乙方應(yīng)要求甲方在__________年_______月______日開始供應(yīng)鋼材，乙方要求甲方供貨總量不少于_____噸，若乙方需求數(shù)量不足合同數(shù)或乙方未在合同簽訂后日內(nèi)要求甲方供應(yīng)鋼材，乙方應(yīng)適當(dāng)補償甲方由于墊資而造成的經(jīng)濟損失，乙方補償給甲方以噸鋼材墊資款(按送貨單確定的金額為準(zhǔn))為基數(shù)按人民銀行同期貸款利息的四倍計算并支付給甲方作為補償金。

六、甲、乙、丙三方應(yīng)嚴格遵守本合同，乙方違約造成甲方解除合同的，乙方應(yīng)在合同解除后十日內(nèi)支付全部所欠鋼材款并承擔(dān)全部鋼材欠款日計_______%的違約金。

七、甲、乙、丙三方發(fā)生任何爭議首先應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商解決不成，提交甲方住所地人民法院訴訟處理。

八、丙方對乙方在本合同中應(yīng)履行的所有義務(wù)包括但不限于墊資款、貨款及違約責(zé)任的承負進行擔(dān)保，擔(dān)保期限自債務(wù)產(chǎn)生之日起到債務(wù)履行期滿后二年。

九、本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，自三方簽字蓋章后生效。

甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________

__________年_______月______日__________年_______月______日

第四篇：建筑授權(quán)委托書

_______指揮部：

茲委托______（居民身份證編號：）為我單位的委托代理人，代表我單位就工程合同（合同編號：）簽署投標(biāo)文件、進行談判、簽訂合同和處理與之有關(guān)的.一切事務(wù)，其簽名真跡如本授權(quán)委托書未尾所示，特此證明。

授權(quán)委托單位：_________水利工程局

法定代表人：_________

委托代理人：_________

本人因工作繁忙，特委托受委托人_________為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理徐州華昌肥業(yè)有限公司的所有業(yè)務(wù)，_________在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)，均由授權(quán)單位和法定代表人享有和承擔(dān)。

　　委托代表人：______

　　20______年___月___日

第五篇：建筑授權(quán)委托書

發(fā)包人：

法定代表人： 聯(lián)系方式：

地址：

承包人：

法定代表人： 聯(lián)系方式： 資質(zhì)等級： 郵箱：

地址：

依照《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠信的原則，雙方就 項目土方施工工程項目事宜協(xié)商一致，訂立本合同。

1、 工程概況

工程名稱： 工程地址： 工程承包范圍：

2、合同價格

2.1場地平整工程單價(含稅)為每平米人民幣 元(大寫： 角整)，場地平整工程量為 平米，合同價格為： 元(大寫： 元整)。

(1)此合同為固定總價，任何情況下均不作調(diào)整。

(2)合同單價已包含在施工過程中發(fā)生的一切費用。包括但不限于如下內(nèi)容：±30cm土方平整、機械進出場費、場內(nèi)外和沿線道路保潔費用、道路清潔費用、文明施工費用、周邊協(xié)調(diào)、承包人合理的管理費、利潤、稅金等一切費用。

3、支付方式

付款方式為待工程完工驗收合格并出具驗收合格單后一次性付清。承包人應(yīng)向發(fā)包人提供符合合同并滿足甲方財務(wù)要求的真實、有效、合法的發(fā)票，否則發(fā)包人有權(quán)遲延付款且不承擔(dān)違約責(zé)任。

4、合同工期

4.1 工程工期：開工日期： 年 月 日，竣工日期： 年 月 日工期總?cè)諝v天數(shù)為： 日。(或：本工程的開工日期以發(fā)包人發(fā)出的開工通知書中載明的日期為準(zhǔn)，工期總?cè)諝v天數(shù)為： 10 日。)

4.2 上述工期指自開工之日起的絕對日歷工期，含冬雨季及惡劣氣候(如大風(fēng)、沙塵、冰雹、持續(xù)高溫等)、政府政治性會議或其他事件(如高考、運動會、重大節(jié)假日)等因素，為不變期間。

4.3 工期如有變更，以發(fā)包人和承包人形成的書面確認文件為準(zhǔn);承包人不得以任何理由拖延工期;發(fā)包人對承包人進度計劃的認可不減輕或免除承包人在合同中的義務(wù)和責(zé)任。

5、工程質(zhì)量

5.1承包人必須按照國家規(guī)定的質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)、施工驗收規(guī)范和施工圖組織施工。如有合理化建議應(yīng)征得發(fā)包人同意，并辦理變更手續(xù)后方可改變施工。

5.2工程質(zhì)量符合 甲方驗收 標(biāo)準(zhǔn)。

6、雙方一般權(quán)利與義務(wù)

6.1 發(fā)包人的權(quán)利與義務(wù)

(1)向承包人提供與工程相關(guān)的資料，向承包人提供具備施工條件的施工場地并指定承包人的具體進場位置。

(2)及時履行合同中約定的竣工驗收、結(jié)算義務(wù)。

(3)按合同約定向承包人支付合同價款。

6.2 承包人的權(quán)利與義務(wù)

(1)在簽訂合同之前，承包人已經(jīng)對施工現(xiàn)場及其周邊環(huán)境，進行了認真細致和全面的勘察及檢查，并且已經(jīng)就任何可能存在的疑問從發(fā)包人獲取了足夠的澄清和解答。承包人應(yīng)對其就上述資料的任何理解、推論或解釋負責(zé)。

(2)邊坡修整必須能滿足發(fā)包人及國家相關(guān)施工規(guī)范要求，以保證基礎(chǔ)邊坡的穩(wěn)定。

(3)承包人負責(zé)挖土及運土過程中一切相關(guān)事務(wù)的處理(包括但不限于測量放線、組織開挖工程施工、人工清土、轉(zhuǎn)運、機器設(shè)備組織與管理、運輸?shù)缆肪S修、挖掘地面垃圾清運、環(huán)衛(wèi)部門的檢查等);

(4)承包人需嚴格按照發(fā)包人指示將所運土方運至發(fā)包人指定區(qū)域，未按照發(fā)包人指示進行的，發(fā)包人對此所運土方不予計量支付;承包人不得中途倒土、賣土。

(5)承包人應(yīng)及時清理場地及運輸?shù)缆窞⒙渫练?。按照?dāng)?shù)卣髮\至現(xiàn)場的土方進行覆蓋。

(6)承包人負責(zé)按規(guī)定辦理好有關(guān)環(huán)境保護、消防、安全生產(chǎn)和施工噪音管理等手續(xù)，因此而發(fā)生的費用已經(jīng)包含在本合同價款中;如承包人未按本條約定及時辦理上述手續(xù)，因此導(dǎo)致的相關(guān)行政主管部門的行政罰款由承包人承擔(dān)，如因此給發(fā)包人造成損失的，承包人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

(7)承包人負責(zé)妥善保護好地下管線和鄰近建筑物、構(gòu)筑物(包括文物保護建筑)、古樹名木以及道路等公用設(shè)施;所有可能因此發(fā)生的費用已經(jīng)包含在本合同價款中。

(8)承包人的施工作業(yè)不得對施工場地與公共道路的通道和公共道路系統(tǒng)及其功能造成任何損壞;否則，承包人應(yīng)負責(zé)維修，如因此導(dǎo)致第三人遭受損失或招致行政處罰，承包人應(yīng)負責(zé)賠償或承擔(dān)行政處罰責(zé)任。

(9)承包人有義務(wù)按照有關(guān)規(guī)定采取嚴格的安全防護措施，確保施工安全和第三者的安全;凡施工中發(fā)生的一切安全事故(包含但不限于承包人施工人員自身損害或致人損害)，均由承包人負責(zé)。

(10)承包人負責(zé)基槽周邊維護，直至工程總包人進場。

(11)在簽訂合同之前，承包人已經(jīng)對工作范圍的地理、人文等環(huán)境了解清楚，在施工過程中對于周邊村民等人為的干擾、惡意阻擾施工等行為，承包人應(yīng)自行解決，損失的工期不予順延。

7、 安全施工

7.1 承包方必須遵守國家和行業(yè)主管部門頒布實施的有關(guān)安全生產(chǎn)的法律規(guī)定及各項規(guī)定，嚴格按照安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工。

7.2 承包方使用的.各類機械、腳手架及防護設(shè)施，應(yīng)有專人進行檢查，并做好檢查記錄，確認符合安全標(biāo)準(zhǔn)時，持有本人特種作業(yè)操作證的人員方可操作。

7.3 承包人必須為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險，并為施工場地內(nèi)自有人員生命財產(chǎn)和施工機械設(shè)備辦理保險，支付保險費用。

7.4事故發(fā)生時，發(fā)包人和承包人均有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。

8、 環(huán)境控制

承包人在施工過程中應(yīng)遵守國家和行業(yè)主管部門頒布實施的有關(guān)環(huán)境保護的法律法規(guī)及各項規(guī)定，避免造成環(huán)境污染，對產(chǎn)生的揚塵、固體廢棄物、噪聲、有害氣休、污水等加強管理與控制。

9、 驗收

工程具備驗收條件的，承包人應(yīng)在工程竣工前 2 日，將驗收日期以書面形式通知發(fā)包人，如發(fā)包人不能按期參加驗收，須提前通知承包人，并與承包人另行商定驗收日期，工期相應(yīng)順延。工程經(jīng)檢驗合格，承包人應(yīng)自驗收合格之日起5天內(nèi)向發(fā)包人移交竣工資料。驗收如不合格，承包人應(yīng)無條件配合發(fā)包人返工至合格。

10、違約責(zé)任

10.1如承包人未能按合同約定工期完工，每逾期一日，須向發(fā)包人支付 5000 元違約金。逾期超過5天的，發(fā)包人有權(quán)解除合同，承包人應(yīng)支付簽約合同價格的20%的違約金。除此之外，因工期延誤給發(fā)包人造成其他損失的，承包人應(yīng)負責(zé)賠償。

10.2如承包人虛假計量土方，承包人應(yīng)向發(fā)包人支付虛假計量數(shù)額2倍的違約金。

10.3承包人在施工期間倒土、賣土，或未將土方運至指定地點的，除賠償發(fā)包人實際損失外還需向發(fā)包人支付違約金10000元/次。

10.4土方施工嚴禁超挖，因承包人違反發(fā)包人技術(shù)要求而造成的返工費用及發(fā)包人因此遭受的一切經(jīng)濟損失，均由承包人承擔(dān)。

10.5因承包人違反本合同約定而產(chǎn)生的違約金、損害賠償金等，發(fā)包人均有權(quán)在任何一次付款中直接予以扣除，不足部分有權(quán)向承包人追償。

10.6發(fā)包人不能按照合同約定及時結(jié)算工程款，逾期30日仍不能支付的，之后每逾期一天，應(yīng)向承包人支付應(yīng)付未付款項的0.1%的違約金。該項違約金累加不超過簽約合同價格的5%。因承包人原因致使發(fā)包人違約的，發(fā)包人無須支付上述違約金。

11、爭議解決

因履行本合同發(fā)生的或與本合同有關(guān)的一切爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，同意交由合同簽訂地人民法院解決。

12、其他

本合同一式陸份，發(fā)包人執(zhí)肆份，承包人執(zhí)貳份，均具同等法律效力。本合同未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商后列入補充條款與正文具有同等效力。本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

13、附件 附件1 廉潔協(xié)議

附件2 營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件

附件3 簽約代表授權(quán)委托書及身份證復(fù)印件 附件4 關(guān)于設(shè)計變更、工程簽證相關(guān)事宜的協(xié)議 (以下無正文)

(本頁為簽字頁)

　　發(fā)包人：(簽章) 承包人：(簽章)

　　簽約代表：

　　簽約代表：

　　電子信箱：

　　簽約時間：

　　開戶銀行：

　　賬 戶：

　　監(jiān)督電話：

　　董事長辦公室：

　　電子信箱： 簽約時間： 開戶銀行： 賬 戶：

第六篇：建筑授權(quán)委托書

單位名稱：____________

單位性質(zhì)：____________

地址：____________

成立時間：____________

經(jīng)營期限：____________

姓名：__________，性別：________，年齡：

職務(wù)：____________

特此證明。

投標(biāo)人：____________（公章）

法定代表人：____________（簽字或簽章）

代理人：____________

日期：20___年___月___日