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__________縣公安局出入境管理大隊:
我叫__________,男或女_____,_____歲,家住_____縣_____鎮(zhèn)_____巷_____號_____單元_____室,因本人現(xiàn)在在_____工作,不能回_____辦理往來港澳通行證簽注手續(xù),特委托我家人或朋友__________,身份證號_______________,來你處辦理簽注手續(xù),望準為盼。
委托人簽字(或蓋章):
受托人簽字(或蓋章):