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委托人（本案被告人）：______________
性別：男
住址：___省___縣_____街_____號
公民身份證號碼：______
電話：____
受委托人：______
性別：男
工作單位：______
職務：_____
住址：_____省_____市_____路___號___大廈
電話：______
現(xiàn)委托受委托人在______與被告人_____在___合同糾紛一案中，作為被告人的訴訟代理人。
訴訟代理人___的代理權限為：全權代理（包括本案應訴、庭審、增加和放棄本案訴訟請求）
委托人：______________（簽名）
20__年___月__日
受委托人身份證復印件：______
