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委托人:___________________________
統(tǒng)一社會統(tǒng)一信用代碼:______________
住所地:___________________________
聯(lián)系電話:_________________________
法定代表人：_______________________
職務(wù)：該公司董事長。
受委托人：___________________
身份證號_____________,系_____________員工。
委托人_____________與_____________關(guān)于________糾紛一案,現(xiàn)委托______________為委托代理人。
代理權(quán)限：特別授權(quán)。
有權(quán)代為提起訴訟、承認(rèn)放棄、變更訴訟請求，進(jìn)行和解、調(diào)解、提起反訴或者上訴、收受法律文書等。
代理權(quán)限即日起至一審終結(jié)時止。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
