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第一篇：個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)委托書
_____人力資源和社會(huì)保障局：
我單位職工____（身份證號(hào)：______________）于____年__月__日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工_____（身份證號(hào)：__________________；聯(lián)系電話：____________）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
單位法人簽字：___
受委托人簽字：___
_____年____月____日
第二篇：司法鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：xxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
電話：
被申請(qǐng)人：
聯(lián)系人：
電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求xx市xx區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項(xiàng)：
1、ct復(fù)查不及時(shí)。
2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)。
3、手術(shù)延誤。
4、上述過錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系。
5、過錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大。
事實(shí)和理由：
1、ct復(fù)查不及時(shí)
患者于____月____日2點(diǎn)出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時(shí)復(fù)查ct。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會(huì)診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報(bào)告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因?yàn)槭中g(shù)不能清除全部出血，而手術(shù)記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時(shí)做ct，可能在出血30―40毫升的時(shí)候及時(shí)手術(shù)。
根據(jù)____月____日22點(diǎn)10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn)，發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。如果在3點(diǎn)左右完成ct檢查，在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。
2、神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)
根據(jù)病程記錄，從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會(huì)診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會(huì)診才進(jìn)行。
3、手術(shù)延誤
因?yàn)樯鲜鲈?，手術(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開始。此時(shí)，發(fā)病已經(jīng)14小時(shí)，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60―100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來了嚴(yán)重的.后遺癥。
綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導(dǎo)致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因?yàn)檫^錯(cuò)而加重了病情。其過錯(cuò)和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。
此致
敬禮！
________司法鑒定中心
申請(qǐng)人：xxx
第三篇：傷殘鑒定委托書
承諾人(供貨方)：xx公司
法定代表人：xx
地址：xxx___ 聯(lián)系電話：xx
依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》等有關(guān)法律、法規(guī)，為使得收貨方(xx 超市)放心從承諾人處進(jìn)貨，承諾人對(duì)提供的產(chǎn)品質(zhì)量鄭重做出如下承諾：
、承諾人保證提供給甲方的產(chǎn)品符合《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》中對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的所有相關(guān)要求，產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)當(dāng)檢驗(yàn)合格，不得以不合格產(chǎn)品冒充合格產(chǎn)品;產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)當(dāng)符合下列具體要求：
(一)不存在危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)，有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)符合該標(biāo)準(zhǔn);未制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，必須符合保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的要求。
(二)具備產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)具備的使用性能;
(三)符合在產(chǎn)品或者其包裝上注明采用的'產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，符合以產(chǎn)品說明、實(shí)物樣品等方式表明的質(zhì)量狀況。
2、承諾人保證產(chǎn)品或者其包裝上的標(biāo)識(shí)必須真實(shí)，并符合下列要求：
(一)有產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明;
(二)有中文標(biāo)明的產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)廠廠名和廠址;
(三)根據(jù)產(chǎn)品的特點(diǎn)和使用要求，需要標(biāo)明產(chǎn)品規(guī)格、等級(jí)、所含主要成份的名稱和含量的，用中文相應(yīng)予以標(biāo)明;需要事先讓消費(fèi)者知曉的，應(yīng)當(dāng)在外包裝上標(biāo)明，或者預(yù)先向消費(fèi)者提供有關(guān)資料;
(四)限期使用的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在顯著位置清晰地標(biāo)明生產(chǎn)日期和安全使用期或者失效日期;
(五)使用不當(dāng)，容易造成產(chǎn)品本身損壞或者可能危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)志或者中文警示說明。裸裝的食品和其他根據(jù)產(chǎn)品的特點(diǎn)難以附加標(biāo)識(shí)的裸裝產(chǎn)品，可以不附加產(chǎn)品標(biāo)識(shí)。
3、承諾方提供的產(chǎn)品不符合質(zhì)量相關(guān)規(guī)定及要求的，承諾方保證自收貨方主張之日起三個(gè)工作日內(nèi)全額退還上述不符合規(guī)定的產(chǎn)品的貨款，同時(shí)賠償由此給甲方造成的損失;
4、如果由于承諾方產(chǎn)品質(zhì)量引起的質(zhì)量事故，承諾方承擔(dān)賠償責(zé)任，收貨方有協(xié)助消費(fèi)者維權(quán)的義務(wù);承諾方承擔(dān)收貨方因消費(fèi)者維權(quán)而支出的必要費(fèi)用。
5、因承諾方銷售給收貨方的產(chǎn)品引起的糾紛，由收貨方經(jīng)營(yíng)所在地人民法院管轄。
承諾方： (簽或蓋章)
時(shí) 間：
第四篇：傷殘鑒定委托書
____司法鑒定所：
我所接受 的委托，代理 與 一案，現(xiàn)需要對(duì) 的傷殘程度及營(yíng)養(yǎng)、誤工、護(hù)理期限和護(hù)理人數(shù)進(jìn)行鑒定，傷殘鑒定書樣本。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特委托你所予以鑒定。
____律師事務(wù)所
年 月 日
《鑒定委托書》應(yīng)包括下列內(nèi)容：
(1)委托鑒定的單位/機(jī)構(gòu)名稱加蓋公章，個(gè)人委托須親筆簽名并捺手印;
(2)被委托鑒定機(jī)構(gòu)的名稱(我中心名稱);
(3)被鑒定人基本情況、案件類型，注明其在案中的法律地位;
(4)簡(jiǎn)要案情、治療經(jīng)過及目前情況;
(5)鑒定的目的和要求，注明參照評(píng)定的`標(biāo)準(zhǔn);
(6)委托鑒定的時(shí)間。
第五篇：委托傷殘鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：______有限公司，公司地址：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20__），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
申請(qǐng)人：
日期：
