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第一篇：見證取樣送檢委托書

建設(shè)單位：湖南衡山縣中信地產(chǎn)開發(fā)有限公司 施工單位:方泰建設(shè)集團(tuán)有限公司

工程名稱：衡山中信?世紀(jì)城 #樓 送樣日期: 20xx年 月 日

檢測(cè)類別：□非見證取樣；□見證取樣；□監(jiān)督見證取樣

受理委托編號(hào)

樣品名稱： 砼試塊

試驗(yàn)項(xiàng)目： 強(qiáng)度

樣品尺寸

成型日期

代表部位

強(qiáng)度等級(jí)

規(guī)格型號(hào)

出廠批（爐、編）號(hào)

進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）

有無(wú)出廠質(zhì)量證明書

出廠日期

進(jìn)場(chǎng)日期

生產(chǎn)廠名

供應(yīng)商名

受理樣品編號(hào)

代表部位（層次、軸線）

焊工姓名及上崗證號(hào)

樣品重量

樣品單件數(shù)

取樣人簽名

見證人簽名

責(zé)任監(jiān)督員簽名

收樣人簽名

委托單位（章） 電話：15886470033

檢測(cè)單位（章） 電話：

取樣說(shuō)明：

監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）

　　年 月 日

第二篇：見證授權(quán)委托書

委托人：____________________

受托人：____________________

與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的.簽字。

本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日