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委托人:_________________
被委托人:_________________律師事務(wù)所
委托事項(xiàng):_________________
1、請求對交通事故案件中受傷的__________是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級進(jìn)行鑒定;
2、請求對__________的護(hù)理人數(shù)和護(hù)理期限進(jìn)行評估;
3、請求對__________的后期治療費(fèi)進(jìn)行評估。
送檢材料:_________________
1、__________的診斷證明書;
2、__________的住院證;
3、__________的`出院證;
4、__________的住院病歷、_____光照片
5、__________的身份證復(fù)印件
送檢日期:___年__月__日__時(shí)___分
__________律師事務(wù)所
__________年__________月__________日