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________________村民委員會(huì):
本人_______(身份證號(hào)________________________),由于___________________________的原因,不能參加本次_____________________村民委員會(huì)選舉,特委托________(身份證號(hào)_________________________)代為行使選舉權(quán),對(duì)其選舉中的選擇無(wú)異議。
特此委托委托人:___________(簽名)
_______年_____月______日