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委托人（患者本人）：___________ 年齡 ：_____歲
受托人：___________年齡：_____歲 聯(lián)系電話：___________
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于________年____月____日因病住院于_____醫(yī)院內(nèi)科x床。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使人在住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者（委托人）簽名：_____（手?。?/p>
日期：________年____月____日
受托人簽名：_____（手印）
日期：________年____月____日
