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____鎮(zhèn)____村村民選舉委員會:
本人____________、____________,由于外出(務工、經(jīng)商、居住、投親)的原因,不能回村參加____村村民委員會換屆選舉,特委托本村具有選舉權的近―親屬__________代為投票。
特此委托。
受委托人:__________
委托人:__________、__________
村民選舉委員會經(jīng)辦人:____________、____________
_____年___月___日