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委托人姓名:_______ 受委托人姓名:_______ 性別:_______ 年齡:_______ 工作單位: ___________________________________ 住址:
__________________________________________ 現(xiàn)委托_______在我與_______一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下:
委托人 :簽字
受委托人: 簽字
年 月 日