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本人,于XXXX年X月X日在工作中受傷,因身體原因,行動(dòng)不便,現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜,請(qǐng)貴局予以方便、支持。
受委托人姓名:性別:XXXX
聯(lián)系電話:XXXX
工作單位及職務(wù):XXXXX
經(jīng)常居住地:XXXX
委托權(quán)限:申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人:XXX
日期:XXXX年X月X日
受委托人:XXX
日期:XXXX年X月X日