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委 托 人：_____________
學(xué) 號：_____________ 專業(yè)：__________ 身份證號：_________________電話：____________________
被委托人：______________
學(xué) 號：______________專業(yè)：__________身份證號：__________________電話：____________________
住 址：_____________________________________
委托原因及事項：
本人因工作原因，無法親自來校領(lǐng)取本人的畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號：)代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項，責(zé)任自行承擔(dān)。
特此申明。
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完，畢業(yè)證書、檔案等資料給我為止。
委托人：_____________ ______年_____月_____ 日
