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委托人姓名_______性別_______年齡_______民族_______職業(yè)_______住址____________________
受委托人姓名_______職務(wù)_______
工作單位____________________
委托人委托上列受委托人作為我與糾紛一案的審訴訟代理人
代理人的代理權(quán)限為:
(1)一般代理。
(2)特別授權(quán)代理。即可以代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴。
委托人(簽字)
______年_____月_____日