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公安消防支（大）隊(duì)：

我單位建設(shè)的建設(shè)工程現(xiàn)已全部施工完畢，我單位已會(huì)同設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工及消防產(chǎn)品供貨單位完成了對(duì)以上建筑工程消防驗(yàn)收申報(bào)表內(nèi)填寫的消防設(shè)施的自檢自驗(yàn)工作。

本工程有關(guān)消防設(shè)計(jì)文件符合現(xiàn)行國家消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且現(xiàn)場已按消防審核部門已審核通過的'消防設(shè)計(jì)文件施工完畢，所用消防產(chǎn)品均符合國家消防產(chǎn)品市場準(zhǔn)入原則。經(jīng)建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工等有關(guān)單位聯(lián)合自檢自驗(yàn)，結(jié)論為合格。故我單位認(rèn)為該工程已具備消防驗(yàn)收條件，特委托我單位同志（身份證號(hào)：xxxxx；手機(jī)：xxxxxx）全權(quán)代表我單位向貴支隊(duì)申請(qǐng)辦理消防驗(yàn)收手續(xù)，并對(duì)申報(bào)資料的完整性、真實(shí)性、合法性以及消防驗(yàn)收的全部過程負(fù)責(zé)。

此委托有效期限，自 年 月 日至 年 月 日止。

注：左下角粘貼受委托人身份證復(fù)印件。

建設(shè)單位：xxxx（蓋章）

委托人：xxx

（建設(shè)單位法人簽字）

受委托人：xxx

（建設(shè)單位受委托人簽字）

　　年 月 日