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委托人：_____，男，__年__月出生，____市____鄉(xiāng)____村人。聯系電話：_____。
受托人：_____，男，__年__月出生，____市____鄉(xiāng)____村人。聯系電話：_____。
委托人因判決一案，特委托作為其代理人。
受托人代理權限：了解執(zhí)行情況，參加執(zhí)行和解，提出執(zhí)行建議，代領執(zhí)行法律文書。
受托人：____
____年____月____日
