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委托單位：_______________________________
法定代表人：_______，職務(wù)：_______________
受委托人：姓名：_______，工作單位：_______________
職務(wù)：____________________________
姓名：________，工作單位：______________
職務(wù)：____________________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________因_____
__________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_______的代理權(quán)限為：___________________
代理人_______的代理權(quán)限為：___________________
委托單位：________(蓋章)
法定代表人：_______(簽名或蓋章)
一九_(tái)_年__月__日
