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第一篇：個(gè)人委托書
委托人：_____身份證號(hào)：__________
被委托人：_____身份證號(hào)：__________
委托原因及事項(xiàng)：
本人因_______________________，不能親自辦理本人________________相關(guān)事宜，特委托___________作為我的`合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律職責(zé)。
委托時(shí)限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
本人簽名(加蓋紅手印)：__________
_____年_____月_____日
第二篇：簡(jiǎn)易個(gè)人委托書
醫(yī)院個(gè)人委托書范本(一)
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國，確實(shí)無法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號(hào)：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書范本(二)
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號(hào)：_____
委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號(hào)碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書范本(三)
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書范本(四)
姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______
委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院個(gè)人委托書范本(五)
委托人(患者本人)：______性別：______年齡:_____
有效證件號(hào)碼：_________住址：_________________
受托人：______性別：______年齡：______
聯(lián)系電話：________________
有效證件號(hào)碼：____________住址：______________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______(手印)______年______月______日
受托人簽名：______(手印)______年______月______日
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