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委托單位名稱_________________________
住所地_______________________________
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：_________
職務(wù)：_______________________________
受委托人姓名：_______________________
性別：___________年齡：__________
工作單位：___________________________
住址：_______________________________
電話：_______________________________
現(xiàn)委托_______在我單位與辦理工商執(zhí)照作為我方的委托代理人。
委托單位：______（公章）
受委托人：______________
______年______月______日
