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公安局交通警察支隊(duì)車(chē)輛管理所：
茲委托，代理號(hào)牌號(hào)碼或車(chē)輛識(shí)別代號(hào)為的車(chē)下列業(yè)務(wù)（委托代理的業(yè)務(wù)在相應(yīng)欄“□”中劃“√”，未委托代理的業(yè)務(wù)在相應(yīng)欄“□”中劃“×”）：
委托人和代理人（被委托人）對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)。代理人（被委托人）在上述受委托代理的業(yè)務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)所提供和簽署的有關(guān)申請(qǐng)材料，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的`法律責(zé)任。
本委托書(shū)自簽署之日起天內(nèi)有效。
委托人（個(gè)人簽名或單位蓋章）：
代理人（個(gè)人簽名或單位蓋章）：
被委托人：
簽署日期： 年 月 日
注：屬于單位車(chē)輛委托本單位工作人員代理的在被委托人欄簽字，其他情形代理的在代理人欄簽字或蓋章。
代辦泉州車(chē)管業(yè)務(wù) 付先生 18959938320
