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委托人：________（以下簡稱“甲方”）

身份證號碼：________

聯(lián)系方式：________

住址：________

受委托人：________（以下簡稱“乙方”）

身份證號碼：________

聯(lián)系方式：________

住址：________

鑒于：________

甲方因故需委托乙方代為辦理以下事項，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)法律和條款，達成如下協(xié)議：

一、委托內(nèi)容

1、辦理相關(guān)醫(yī)療和健康事務(wù)：乙方有權(quán)代為處理甲方因健康、醫(yī)療等原因需要處理的相關(guān)事宜，包括但不限于：住院手續(xù)辦理、醫(yī)療協(xié)議簽署、治療方案制定、病歷查閱、檢查、檢驗、治療和手術(shù)等各環(huán)節(jié)事項處理。

2、財產(chǎn)權(quán)利處理：乙方有權(quán)代為甲方處理其財產(chǎn)權(quán)利事項，包括但不限于：收納、取走、存放、處分和管理甲方的財產(chǎn)，支付甲方的款項，代為處理甲方的稅務(wù)等相關(guān)事宜。

3、法律事務(wù)代理：乙方有權(quán)代為處理甲方與各級政府機構(gòu)、司法機關(guān)、公證機構(gòu)等機構(gòu)之間的各類事務(wù)事項，包括但不限于相應(yīng)機構(gòu)的.申請、查詢、審批、繳費、申報等。

4、其他委托事項：甲方如果有其他委托內(nèi)容，應(yīng)在委托書上列明并由雙方協(xié)商簽署。

二、授權(quán)內(nèi)容

1、代為辦理：甲方將所有委托內(nèi)容的權(quán)力全部移交給乙方，授權(quán)乙方以甲方的名義對相關(guān)事宜進行辦理。

2、采取措施：為了委托事項的順利進行，甲方同意乙方在必要時采取相應(yīng)措施。

3、處理方式：乙方應(yīng)當(dāng)依法合法為甲方處理相關(guān)委托事項，不得有任何違法硬解決的情況發(fā)生。同時，甲方委托乙方處理相關(guān)事項需向乙方支付所需費用。

三、委托期限

本委托書有效期為_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日，同時期限內(nèi)無上級機關(guān)、行政機關(guān)等相關(guān)法定機構(gòu)對本委托書作出不予受理，撤銷或其他相關(guān)法律行政行為的情況下，本委托書自正式生效之日起至經(jīng)雙方重新約定或解除前生效。

四、委托條件

1、雙方均為中國公民，具有完全行為能力，在簽訂本委托書前進行了充分的商議，自愿達成協(xié)議。

2、甲方有清晰的委托意愿，并能夠清楚了解委托的內(nèi)容及相關(guān)內(nèi)容涉及的風(fēng)險和法律。

五、違約責(zé)任

1、如果甲方未按照約定時間履行本委托書所規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，乙方有權(quán)解除本委托書，并有權(quán)要求甲方賠償相應(yīng)的損失。

2、如果乙方未按照約定時間履行本委托書所規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，應(yīng)向甲方支付相應(yīng)的賠償。

六、附加條款

1、本委托書自雙方簽署之日起生效，應(yīng)持續(xù)有效，無需另作書面確認。

2、本委托書簽署地點為_________ ，簽署時間為_____ 年_____ 月_____ 日。

3、本委托書一式兩份，甲方持一份，乙方持一份，具有同等法律效力。

本委托書經(jīng)乙方閱讀確認，雙方簽字認可。

甲方簽字：______________

乙方簽字：______________