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______市（區(qū)）社會保險管理中心：
本人_________（身份證號碼________________________）需將在______市繳納的社會保險金（養(yǎng)老/醫(yī)療）轉(zhuǎn)出______市，因故不能親自前去貴中心辦理。
現(xiàn)委托________（身份證號碼_______________________________聯(lián)系電話：_______________________）代為辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。
本人聯(lián)系電話：__________________________
本人戶籍類型：城鎮(zhèn)□農(nóng)村□
本人戶籍地郵編：________________________
委托人：______（簽字按指印）
受委托人：______（簽字按指?。?/p>
____年____月____日
