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委托人姓名: xx(受害人母親),身份證號:xxxx ;
地址:xxx
聯(lián)系電話:xx
郵編:xxx
受委托人姓名:xx,男,身份證號:xx; 地址:xxxx, 聯(lián)系電話:xx 郵編:xxx
具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段發(fā)生死亡一事由xxxx其代理權(quán)限為全權(quán)代理。
委托人:xxx 受委托人:xxx
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日