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__________系____________鎮(zhèn)、蘇木(辦事處)___________村、嘎查(居委員)_________之子(女),家中____口人,家庭年收入_______元,人均年收入__________元。
家庭貧困原因?qū)儆谝韵履念?lèi)，在對(duì)應(yīng)的 □中劃“√”，選項(xiàng)中沒(méi)有的用文字說(shuō)明。
□農(nóng)村牧區(qū)特困戶(hù)和城鎮(zhèn)低保戶(hù);
□孤兒及殘疾人家庭;
□遭受天災(zāi)人 禍，造成重大損失，無(wú)力負(fù)擔(dān)學(xué)生費(fèi)用; □家庭成員患有重大疾病;
□家庭主要收入創(chuàng)造者因故喪失勞動(dòng)能力;
□無(wú)穩(wěn)定收入的.單親家庭;
□老、少、邊、貧及偏遠(yuǎn)農(nóng)村牧區(qū)的貧困家庭;
□父母雙方或一方失業(yè)的家庭;
□其他貧困家庭。
其他貧困原因：
村、嘎查(居委會(huì))負(fù)責(zé)人簽字： 鎮(zhèn)、蘇木(辦事處)負(fù)責(zé)人簽字： ( 蓋 章 ) ( 蓋 章 )
