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________公證處：

我單位職工（或我村村民、社區(qū)居民）____________，男（或女），____年____月____日出生，生前住____，于____年____月____日在____因____死亡，其親屬關系如下：

1、____________的父、母親姓名____，____年____月____日出生，現住____。（或父、母親姓名____，____年____月____日在____因____死亡）

2、____________的原配是____，____年____月____日出生，現住____。（如原配偶已死亡的請寫明死亡時間，離婚的請寫明離婚時間）

____________的原配去世后（或離異后）是否再婚。（如再婚，請寫明再婚配偶的姓名、出生時間、現住址）

3、____________與原配所生養(yǎng)的全部子女（包括收養(yǎng)子女）的姓名、出生時間、現住址。

____________再婚后，與再婚配偶所生養(yǎng)的'全部子女（包括繼子女）的姓名、出生時間、現住址。

____________共有上述____個子女，無其他子女。（如有子女已死亡的，請寫明何時何地因何死亡，已死亡子女的配偶和子女的情景）

4、____________的兄弟姐妹的姓名、出生時間、現住址。（如有已死亡的，請寫明何時何地因何死亡）

5、____________的祖父母、外祖父母的姓名、出生時間、現住址。（如已死亡的，請寫明何時何地因何死亡）

出證明單位名稱（蓋章）________

出證明人的姓名：_______

職務：_______

聯系電話：_______