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貴校________系________專業(yè)________班級(jí)________同學(xué)系________家庭子女,其家庭總?cè)丝赺__________人,人均月收入_________元。經(jīng)調(diào)查、確認(rèn)該生家庭經(jīng)濟(jì)確屬貧困戶對(duì)象。
所在村委會(huì)(或居委會(huì))
___年___月___日