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xx大學學生資助管理中心：

貴校_________________學院________________專業(yè)__________班級學生___________同學（性別_____），其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

一、家庭人口數(shù)___人，家庭年收入約__________元，家庭人均年收入________元，我地區(qū)人均家庭年收入________元，是否屬于國家級貧困地區(qū)________；父親姓名：_________工作單位：___________________________________單位聯(lián)系電話（無單位填寫證明人電話）：____________母親姓名：_________工作單位：___________________________________單位聯(lián)系電話（無單位填寫證明人電話）：____________

二、家庭主要收入來源：

目前家庭困難原因： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________確屬貧困家庭，特此證明。

村委會（街道委員會）

證明人：

公章

xxxx年xx月 xx日

蓋章單位聯(lián)系電話：______________

鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（含）或街道以上民政部門

證明人：xx

xxxx年xx月xx日

蓋章單位聯(lián)系電話：______________

注：貧困證明的有效期僅一年，當年出具當年有效。