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貴校_________________系 _________________ 專業(yè)_________________班級(jí)_________________同學(xué)系_________________家庭子女，其家庭總?cè)丝赺__________人，人均月收入 _________元。經(jīng)調(diào)查、確認(rèn)該生家庭經(jīng)濟(jì)確屬貧困戶對(duì)象。
所在村委會(huì)(或居委會(huì))_________________ 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道_________________ 縣(區(qū))級(jí)民政部門
(公章) (公章) (公章)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
聯(lián)系電話(固定):_________________聯(lián)系電話(固定):_________________聯(lián)系電話(固定):_________________
注：以上情況請(qǐng)認(rèn)真核實(shí)，并請(qǐng)留下聯(lián)系電話號(hào)碼，以便我校核實(shí)。如出具虛假證明，需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
