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第一篇：腹腔鏡項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案

撫順礦務(wù)局總醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)鏡技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案

風(fēng)險(xiǎn)防范：

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)

加強(qiáng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)的培訓(xùn),夯實(shí)基礎(chǔ),不斷學(xué)習(xí)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的選拔,實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、督導(dǎo)制度和規(guī)范化的培訓(xùn)制度。重視基礎(chǔ)訓(xùn)練,嚴(yán)格按照內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)培訓(xùn)的原則進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。

2、嚴(yán)格管理鼻內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械與設(shè)備,并且保證設(shè)備、器械的良好工作狀態(tài)

要有專人管理,清洗消毒,登記各個(gè)設(shè)備的使用狀況,及時(shí)排查器械設(shè)備的工作隱患并修理。杜絕一次性手術(shù)器械的重復(fù)使用現(xiàn)象。

3、嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡手術(shù)指征

術(shù)前充分評(píng)估患者的狀態(tài),排除手術(shù)禁忌證，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該在充分評(píng)價(jià)自身技術(shù)水平和所需器械、設(shè)備完整性的基礎(chǔ)上,對(duì)患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。特殊體質(zhì)及合并癥的患者術(shù)前在相關(guān)科室會(huì)診基礎(chǔ)上,共同討論手術(shù)方式。

4、圍手術(shù)期與患者的充分溝通

充分與患者溝通，評(píng)估患者的心理、身體狀況。

5、與麻醉醫(yī)師充分溝通, 從術(shù)前用藥到術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理,與麻醉醫(yī)師充分溝通。尤其是內(nèi)鏡手術(shù)出血量對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動(dòng)力學(xué)等的影響是

關(guān)注的重點(diǎn)，請(qǐng)麻醉醫(yī)師密切配合，予以控制行降血壓減少出血量。手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥及其防治措施：

一、氣腫

1、皮下氣腫 最多見(jiàn),因腹壁穿刺口過(guò)大,術(shù)中套管反復(fù) 脫出;或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、氣腹壓力過(guò)高、CO2氣體滲漏引起。表 現(xiàn)為局部捻發(fā)感。術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口,或降 低氣腹壓力,無(wú)需其他特殊處理,術(shù)后發(fā)現(xiàn)局限性皮下氣腫亦 無(wú)需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。

2、腹膜外氣腫 氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔所致。早期發(fā)現(xiàn) 可將氣腹針拔出重新穿刺,如臵入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn),可取出腹腔 鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無(wú)血管 區(qū),使CO2滲入腹腔內(nèi),但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)。

3、大網(wǎng)膜氣腫 穿刺針進(jìn)入過(guò)深刺入大網(wǎng)膜所致,很少 是大量氣體,也很少妨礙腹腔鏡手術(shù)操作,術(shù)后患者僅偶感腹 部不適。穿刺時(shí)如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑,稍許拔出氣 腹針提起前壁輕輕搖動(dòng),常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。腹腔鏡下 見(jiàn)多為輕度氣腫,此種情況無(wú)礙,氣腫很快消除。

4、縱隔氣腫 因腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力 過(guò)高,氣體沿主動(dòng)脈周圍或食管裂孔通過(guò)橫膈所致。老年女性 多見(jiàn),患者表現(xiàn)為心臟濁音區(qū)消失、心音模糊不清、心功能異 常,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可通過(guò)影像學(xué)確診。一旦懷疑, 應(yīng)立即停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)

穩(wěn)定。預(yù)防措施是在不影響手術(shù) 的前提下,適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。

二、氣胸 發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí),較少見(jiàn)?；?者表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、患側(cè)呼吸音減弱、甚至縱隔移 位。一旦發(fā)生氣胸,應(yīng)立即停止充氣,穿刺針停在原處排 出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重, 行胸腔閉式引流。

三、氣體栓塞 發(fā)生率極低,一旦發(fā)生卻是致命的。血管誤 注CO2氣體可導(dǎo)致氣體栓塞甚至死亡。因此,在連接充氣裝臵 前先用注射器回抽看有無(wú)血液是重要的安全措施。少量CO2 進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出,臨床上常無(wú)癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán) 重氣體栓塞,患者表現(xiàn)循環(huán)呼吸障礙、心前區(qū)可聞及典型的磨 輪樣雜音,此時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù),將患者取左側(cè)臥位,吸氧,注 射地塞米松,一般可迅速緩解。

四、心肺功能異常 氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這 些變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功能不全,將增加 手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此,心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能 障礙較重者,采用腹腔鏡手術(shù)要慎重,特別是硬膜外麻醉下腹 腔鏡手術(shù)。

五、高碳酸血癥和酸中毒 高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān) 護(hù)發(fā)現(xiàn),CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴(yán)重者心排出量銳減。此刻應(yīng)立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入 腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過(guò)破損血管進(jìn)入血液。同 時(shí)增加機(jī)械通氣,但CO2排出不宜過(guò)速,密切監(jiān)護(hù)患者生命體 征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常,方可進(jìn)一步手術(shù)或送 患者離開(kāi)手術(shù)室。

六、術(shù)后肩痛 一 般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān),大約3 ～4天后殘余氣體吸收可緩解。術(shù)畢時(shí)臵患者水平位充分排 出腹腔內(nèi)CO2氣體,并且腹腔內(nèi)注人300ml019%氯化鈉液或 右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大霉素8萬(wàn)U,可減少此并 發(fā)癥。膈下積血可能是術(shù)后肩痛的主要原因。

七、損 傷

包括機(jī)械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸 管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損 傷最常見(jiàn);以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)重。

1、腹壁動(dòng)靜脈損傷 在插入氣腹針或套管時(shí)最易損傷, 多為10mm穿刺套管所致。淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照 腹壁,確認(rèn)并指導(dǎo)輔助套管的安放可避免損傷。深層腹壁血管 一般不能用腹壁透照法確認(rèn),熟悉解剖結(jié)構(gòu)異常重要。術(shù)中可 見(jiàn)穿刺孔活動(dòng)性出血流向腹腔,一般將套筒保持原處壓迫可止 血,也可用大三角彎針縫合腹壁全層,或電凝止血,或者擴(kuò)大皮 膚切口,游離并結(jié)扎出血的血管。腹壁血管損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn) 者,術(shù)后可表現(xiàn)為套管穿刺區(qū)劇烈疼痛,觸及腹壁單側(cè)腫物。一經(jīng)確診,應(yīng)經(jīng)切口清除血腫,縫扎撕裂的血管。穿刺點(diǎn)離腹 股溝外側(cè)窩越近,出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫,穿 刺時(shí)垂直皮膚進(jìn)入可避免。

2、髂血管損傷 因切開(kāi)臍孔時(shí)手術(shù)刀插入過(guò)深或套管插入過(guò)猛造成,放入窺鏡可見(jiàn)腹腔內(nèi)游離鮮血或后腹膜血腫,出 血較多時(shí)患者可出現(xiàn)休克。應(yīng)立即開(kāi)腹,壓迫腹主動(dòng)脈,沿后 腹膜損傷部位剪開(kāi)后腹膜,用

420無(wú)損傷縫線 “8” 字縫合血管 表面筋膜止血。嚴(yán)重者需要血管外科行血管重建。

3、其他血管損傷 大網(wǎng)膜、闊韌帶、腸系膜、卵巢系膜或 輸卵管系膜的小血管損傷,多因子宮或附件操作時(shí)用力過(guò)猛造 成,也可因氣腹針或套管的插入損傷。即使出血多,通過(guò)雙極 電凝或腹腔內(nèi)縫合,止血效果較好,很少開(kāi)腹止血。

4、腸管損傷 多數(shù)腸管損傷發(fā)生 于氣腹針和套管插入時(shí),或是分離粘連時(shí),多為穿孔性損傷。機(jī)械性腸管損傷一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù) 后恢復(fù)多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重,腹腔鏡下無(wú)法修補(bǔ)者,應(yīng)及時(shí) 剖腹修補(bǔ)。注入019%氯化鈉液淹沒(méi)腸管觀察有無(wú)氣泡產(chǎn)生, 但不見(jiàn)氣泡不能認(rèn)為腸管無(wú)破損。腸管的電損傷,存在繼發(fā)性 穿孔的可能,穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)重后 果。術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛 及反跳痛,移動(dòng)性濁音不明顯。膈下游離氣體不能作為腸穿孔 的診斷依據(jù),因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完 全吸收。如懷疑穿孔,應(yīng)剖腹探查,用大量生理鹽水灌洗腹腔, 然后修補(bǔ)穿孔,損傷嚴(yán)重者須切除損傷的腸管后吻合,行腹腔 閉式引流,術(shù)后使用廣譜抗生素。必要時(shí)還可先行近端結(jié)腸造 瘺,待二期吻合。術(shù)者在手術(shù)時(shí)嚴(yán)格按照外科操作規(guī)范,電凝 或電切時(shí)避開(kāi)腸管,腸管的電損傷是可以避免的。

5、腔靜脈損傷 ,處理腎靜脈時(shí)易誤傷，術(shù)中發(fā)生可以增加氣腹壓力，輸血以4-0無(wú)損傷線縫合傷口，必要時(shí)開(kāi)放縫合。

6、輸尿管損傷 如術(shù) 中懷疑輸尿管損傷,可經(jīng)靜脈注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自 輸尿管斷端溢出可診斷。如術(shù)中輸尿管被切割較小時(shí),可經(jīng)膀 胱鏡逆行插管,保留30天行保守治療,較大則應(yīng)及時(shí)吻合,經(jīng) 膀胱臵入輸尿管支架并保留14天左右。如術(shù)中輸尿管被縫 扎,應(yīng)立即移去線結(jié)并檢查有無(wú)損傷,如輸尿管損傷處接近膀 胱則應(yīng)開(kāi)腹行輸尿管膀胱植入術(shù)。如是電凝損傷,術(shù)后可出現(xiàn) 腹痛、發(fā)熱、血尿,并可伴有白細(xì)胞升高,一旦確診,即應(yīng)剖腹探 查,切除較大范圍組織并修復(fù)。輸尿管缺損較長(zhǎng)者甚至需行單 側(cè)腎切除。術(shù)后輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎 或鈦夾引起,前兩種情況可行腎盂穿刺引流;后兩種情況則需 開(kāi)腹切除梗阻再吻合輸尿管。

7、皮膚電灼傷 腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的 10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特 別是使用單極電凝時(shí)。大多數(shù)情況可通過(guò)換藥于半月至1月 內(nèi)痊愈。

8、神經(jīng)損傷

常見(jiàn)截石位壓迫 窩致腓神經(jīng)受傷,患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺(jué)異常。下肢過(guò)度外展和髖關(guān)節(jié)過(guò)度扭轉(zhuǎn)還可引起股神經(jīng)或坐骨神經(jīng) 及其分支損傷。上肢過(guò)度外展加上肩托的壓迫可致臂叢神經(jīng) 損傷。多數(shù)周圍神經(jīng)損傷都能自行恢復(fù),時(shí)間長(zhǎng)短取決于損傷 的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理療和針灸促恢復(fù)。但嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復(fù)的。神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防, 使用合乎要求的手術(shù)床,將患者臵于適當(dāng)舒適的體位,損傷是 完全可以避免的。

八、出 血

1、術(shù)中出血 常因血管損傷或切開(kāi)組織止血不徹底所致。如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并止血,一般采用電凝或縫合。當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。預(yù)防關(guān)鍵在 于穿刺避開(kāi)血管,以及切割前充分電凝血管。先進(jìn)的手術(shù)器械 可在切割的同時(shí)有效止血,如PK刀。

2、術(shù)后殘端出血 常由于血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴(yán) 重。當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原 來(lái)不出血的創(chuàng)面出血。根據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者癥狀和出血部位決 定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、面色蒼白、腹 脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí),應(yīng)及時(shí)手 術(shù)止血,以剖腹為佳,必要時(shí)輸血。如是腹腔鏡下子宮次全切 除術(shù)后,宮頸殘端出血,一般腹腔鏡下縫合即可止血。因此,在 手術(shù)結(jié)束時(shí),特別在停止氣腹后,應(yīng)仔細(xì)檢查殘端及創(chuàng)面是否 出血。術(shù)后使用止血藥,可減少小創(chuàng)面出血的危險(xiǎn)。

九、穿刺點(diǎn)種植

穿刺點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位種植和腫瘤種植。子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡手術(shù)時(shí),應(yīng)減少套管和器械反復(fù)接觸切口,可有效避免 穿刺口子宮內(nèi)膜異位癥;將切除的病變組織,特別是可疑惡性 者裝袋并完整取出,可避免腫瘤在穿刺點(diǎn)種植生長(zhǎng)。

十、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

1、術(shù)后惡心、嘔吐 大多數(shù)患者可耐受。必要術(shù)前預(yù)防性給 予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗劑可有 效地治療術(shù)后惡心、嘔吐。

2、術(shù)后腹脹 排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內(nèi)殘留氣 體及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排空腹 腔內(nèi)殘余氣體,向患者解釋原因,消除患者的心理壓力,鼓勵(lì)多 翻身,并盡早下床活動(dòng)。3、術(shù)后感染 腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見(jiàn)部位為腹 腔內(nèi)或皮膚切口。為避免腹腔內(nèi)感染,除嚴(yán)格無(wú)菌操作外,手 術(shù)時(shí)盡量避免不必要的闌尾切除。對(duì)任何腹腔內(nèi)感染的病灶, 術(shù)畢給予含抗生素的019%氯化鈉液徹底沖洗腹腔,術(shù)后放臵 引流管。術(shù)后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流 管,如超過(guò)20ml則適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。腹壁切口感染的原因 為:切口過(guò)小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫合并感染,切口異物殘留, 切口電灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避免以上因素及預(yù)防性使用 抗生素,可大大減少腹壁切口感染。

4、下肢靜脈淤血和血栓形成 危險(xiǎn)因素包括氣腹、高碳酸 血癥帶來(lái)的高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)者,發(fā)生下肢靜脈 血栓形成的可能性增加。多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌疼 痛,B超檢查可確診。予以尿激酶105U/d靜脈滴注,可于7天后緩解。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成應(yīng)注意:縮短手術(shù)時(shí)間,氣 腹壓力不宜過(guò)高,以減輕雙下肢血流淤滯;窩下墊充氣墊,防 止壓迫;積極治療合并癥,術(shù)后早下床活動(dòng),有血栓形成高危因 素者可術(shù)前口服阿斯匹林。

5、切口疝 大網(wǎng)膜嵌頓表現(xiàn)為切口處疼痛,無(wú)嚴(yán)重后果。用消毒鑷將大網(wǎng)膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即 可。如疝內(nèi)容物為腸管,多為部分腸壁,初期并不引起腸梗阻, 但可發(fā)展為完全性腸梗阻并發(fā)中毒性休克,日后可發(fā)生壞死性 腸瘺,此時(shí)需剖腹行修補(bǔ)術(shù)。預(yù)防的關(guān)鍵是手術(shù)結(jié)束后直視下 將腹腔內(nèi)氣體排空,確保無(wú)組織嵌頓,或先取臍部套管,再取腹 腔鏡。如先天性臍環(huán)過(guò)大、切口處感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手術(shù)標(biāo)本擴(kuò)大穿刺口等情況下要特別注意切口的縫合。

6、術(shù)后粘連 手術(shù)面較大或粘連分離后 加用防粘劑,可減少術(shù)后 粘連。

十一、腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

出現(xiàn)下列情況可考慮術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹:損傷重要神經(jīng)血管及其他臟器，粘連嚴(yán)重松解困難，解剖結(jié)構(gòu)變異辨認(rèn)不清。