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第一篇：肝膽外科試題

貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科測試試卷

姓名：

能級：

成績：

一、名詞解釋（10分）

1.細(xì)菌性肝膿腫

是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。2.膽石病

是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽固醇結(jié)石多過于膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高于男性。

二、填空題（20分）

1.膽絞痛發(fā)作時禁用（嗎啡）。

2.急性膽囊炎的主要病因是（膽囊結(jié)石）。

3.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的是（肝區(qū)疼痛）。4.門靜脈高壓癥形成后首先出現(xiàn)的病理改變是（脾大）。5.門靜脈高壓癥胃底食管靜脈出血造成死亡的主要原因（肝性腦?。?。

6.門靜脈高壓癥斷流術(shù)的主要目的是（防止消化道出血）。7.早期原發(fā)性肝癌最常見的治療方法是（肝葉切除術(shù)）。8.細(xì)菌性肝膿腫患者的膿液顏色是（黃白色）。9.阿米巴原蟲入侵肝臟的途徑是（經(jīng)門靜脈）。10.急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的梗阻因素是（膽管結(jié)石）。

三、單選題（20分）

1.十二指腸引流液不包括（A）

A、胃液

B、膽囊液

C、膽總管液

D、肝膽管液

E、十二指腸液

2.關(guān)于膽石病的描述，錯誤的是（C）

A、膽囊結(jié)石發(fā)病率高過于膽管結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

C、男性發(fā)病多于女性

D、膽固醇結(jié)石多見于膽囊

E、膽色素結(jié)石多見于短管

3.關(guān)于急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)不包括（C）

A、莫非征陽性

B、右上腹痛

C、多數(shù)患者伴有黃疸

D、疼痛常放射至右肩或右背部

E、可觸及腫大膽囊 4.膽道蛔蟲病疼痛的特點為（A）

A、劍突下“鉆頂樣”疼痛

B、持續(xù)性鈍痛

C、陣發(fā)性絞痛

D、上腹部鈍痛

E、持續(xù)性脹痛 5.關(guān)于急性膽囊炎的護(hù)理措施錯誤的是（E）

A、取平臥位

B、使用抗生素

C、密切觀察生命體征變化

D、給予高熱量、低脂肪、高維生素飲食E、給予嗎啡止痛 6.肝外膽管結(jié)石的病理改變不包括（C）

A、膽管梗阻

B、繼發(fā)性感染

C、肝內(nèi)膽管狹窄

D、肝細(xì)胞損傷

E、膽源性胰腺炎 7.急性膽囊炎的主要病因是(B)A、膽道蛔蟲

B、膽囊結(jié)石

C、膽囊管扭曲

D、急性胰腺炎

E、膽管狹窄 8.膽囊結(jié)石的治療原則是（A）

A、膽囊切除

B、膽囊造口

C、解痙鎮(zhèn)痛

D、膽總管探查E、控制感染

9.繼發(fā)性膽管結(jié)石多是（B）

A、膽色素結(jié)石

B、膽固醇結(jié)石

C、混合型結(jié)石 D、膽汁酸結(jié)石

E、胱氨酸結(jié)石

10.原發(fā)性肝癌患者突然主訴腹痛并伴有腹膜刺激征最有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是（A）

A、癌腫破裂出血

B、上消化道出血 C、急性腹膜炎 D、肝性腦病

E、急性胃穿孔

四、簡答題（50分）

1.簡述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。

肝癌的臨床表現(xiàn)最常見的有肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上的病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛；夜間或疲勞后加重。中、晚期病人的肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。2.簡述肝臟的解剖特點。

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官。肝臟的隔面光滑隆凸，與橫隔相貼附，臟面較平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲及右側(cè)腎和腎上腺毗鄰。肝臟面有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶。肝臟面有兩個縱溝和一個橫溝構(gòu)成一個H形。

第二篇：肝膽外科簡介

肝膽外科簡介

源于普通外科的云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科成立于1992年,是云南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)的云南省肝膽外科研究中心肝膽研究室；也是我省重點?？?。在我省腹部外科學(xué)界，多個領(lǐng)域處于省內(nèi)領(lǐng)先地位。以開展腹部疑難手術(shù)著稱。其中開展了世界首例脾窩異位肝移植手術(shù)；并率先開展了集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存技術(shù)為一身的離體肝臟腫瘤切除、自體肝移植高難度手術(shù)；填補(bǔ)了西南地區(qū)空白。該手術(shù)迄今為止全國僅開展4例，其中云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科就開展了二例，數(shù)量處于全國領(lǐng)先。另外，科室率先在省內(nèi)開展了背馱式肝移植手術(shù)術(shù)式，并取得100％手術(shù)成功率的良好成績；并在省內(nèi)率先開展了門靜脈切除、人造血管置換的胰十二指腸切除手術(shù)。近7年來，共獲云南省科技進(jìn)步獎11項，其中二等獎一項?？剖覔碛卸~病床56張，科室人才聚集，醫(yī)護(hù)人員共39人，正高級職稱7名；副高級職稱6名；中級職稱16名，博士1人，碩士5人。

?？铺厣孩?各種終末期肝病的肝臟移植；⑵ 各種肝癌的手術(shù)治療及術(shù)后的綜合治療 ；⑶ 高位膽管癌的診治； ⑷ 肝門部膽管狹窄的外科治療； ⑸ 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療及內(nèi)鏡取石； ⑹ 重癥壞死性胰腺炎的外科治療；⑺ 胰腺癌的手術(shù)及術(shù)后的綜合治療； ⑻ 疑難復(fù)雜的膽道病變的手術(shù)治療及臨床研究； ⑼ 微創(chuàng)外科：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；⑽ 腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)及腹腔鏡輔助脾切除、腹腔腫瘤切除手術(shù)等微創(chuàng)治療；⑾ 復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的膽道鏡的術(shù)中及術(shù)后取石治療，晚期膽管癌的膽道鏡下膽道支架植入手術(shù)等； ⑿ 十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查及十二指腸鏡下十二指腸乳頭切開、膽道取石、膽道內(nèi)支撐引流等治療?？浦魅文晃医淌跒橄硎苷厥饨蛸N專家，從事普外科四十余年，先后榮獲首屆中國醫(yī)師獎、第三屆中國西部開發(fā)突出貢獻(xiàn)獎等獎項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，是中華醫(yī)學(xué)會云南省分會常務(wù)理事；云南省外科學(xué)會副主任委員。學(xué)術(shù)專長：肝移植、肝膽胰外科、普通外科。

第三篇：肝膽外科案例分析題

肝膽外科 1 肝破裂

案例分析：男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時?；颊唑T摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱?；灒篐b 92g/L，WBC 12×109/L。腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂 4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史 1分 2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 1分 4.血紅蛋白偏低 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分 2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分 3.肋骨骨折 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙 1分 2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 2分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)展，必要時輸血 1分 2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。

肝膽外科 3 肝癌

案例分析：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常。

輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30umol/L，DBIL10umol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分 3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 1分 4.B 超所見 1分

二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌 3分 2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分 2.CT 2分

3.必要時行肝穿刺活檢 1分

四、治療原則(3分)1.手術(shù) 2分 2.介入治療 1分 3.肝移植 1分

肝膽外科 3 肝癌

案例分析：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷(5分)

1.轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT

3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)

2.介入治療

3.肝移植

肝膽外科 3/11 肝癌、肝硬化

病例分析：男性，44歲。上腹部脹悶痛2個月，加重伴發(fā)熱10天。近2個月自覺上腹部脹悶痛，呈持續(xù)狀，很少緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“慢性胃炎”，給予多潘立酮、法莫替丁治療，效果不佳。l周前開始上述疼痛癥狀加重，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱(T37.8～38.7℃)，來院急診。發(fā)病以來，食欲差，大小便尚可，睡眠差，體重減輕3千克。既往史：15年前單位查體時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，未予診治。查體：T38.2℃，P104次／分，R16次／分，BPl00/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜黃染，雙肺未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝肋下2cm、劍突下6cm，質(zhì)地硬，表面不平，觸痛不明顯，脾肋下2cm，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血WBC3.5×109／L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80×l09/L。AST42U/L, ALT 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA3.78×l06copies/ml, AFP 480u g/L。

初步診斷： 1.原發(fā)性肝癌 2.乙肝肝硬化 3.脾功能亢進(jìn) 診斷依據(jù)： 1.病史：

(1)中年男性患者，長期HBsAg陽性。

(2)臨床表現(xiàn)：劍突下脹痛伴發(fā)熱、消瘦、促胃腸動力藥及抑酸藥治療無效。

2.查體：慢性病容，鞏膜黃染。心肺查體無異常，肝脾大，肝質(zhì)地硬，表面不光滑。3.實驗室檢查：白細(xì)胞、血小板均降低(WBC3.5×l09/L.，PLT80×l09/L)，A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高載量，AFP>400μg/L。鑒別診斷 1.移動性肝癌 2.肝膿腫 3.肝炎 進(jìn)一步檢查

1.腹部B超，腹部CT或MRI;必要時行選擇性肝動脈造影。2.胃鏡或上消化道造影檢查。3.動態(tài)觀測AFP等腫瘤標(biāo)記物變化。4.必要時，行肝穿刺組織病理學(xué)檢查。5.肝炎病毒相關(guān)性檢查。治療原則

1.一般治療：休息，避免粗糙及刺激性食物。2.手術(shù)治療：若有手術(shù)指征，應(yīng)為首選方案。

3.姑息性治療：如肝動脈栓塞、無水乙醇注射、射頻、激光等。4.綜合治療：如補(bǔ)充維生素、白蛋白，保肝、退熱，中醫(yī)中藥等。

肝膽外科5 膽道炎癥

病例分析：女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術(shù)。

③對癥治療。

肝膽外科6 膽石癥

病例分析：男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院?；颊?個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史。

查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-)，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。

實驗室檢查：WBC5.0×109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8umol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3umol/L(正常值

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 4分(二)診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 1分 2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn) 1分 3.有膽囊結(jié)石病史 1分 4.實驗室檢查有輕度黃疸所見 0.5分 5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分 2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主 3分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2分 2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐 1分 3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分

四、治療原則(3分)1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2分 2.或EPT手術(shù) 1分

肝膽外科6 膽石癥

病例分析：女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石

2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)

3）若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法： 留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

肝膽外科6 膽石癥

病例分析：男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.膽總管結(jié)石

2．并發(fā)：化膿性膽管炎

梗阻性黃疸

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.B超、CT

2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

肝膽外科7 胰腺炎

病例分析：男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容?（1）診斷：疾?。杭毙砸认傺祝?）問診內(nèi)容 現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 ② 有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過

① 內(nèi)科診治過程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史 ③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

肝膽外科7 胰腺炎

病例分析：女性，60歲，上腹痛2天，2 天前進(jìn)食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫?；灒貉狧b120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)3.抗生素

4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時手術(shù)治療 腎癌

病例分析：男性，35歲，尿頻，尿急，尿痛伴血尿6月余 6個月前無明顯誘因浙出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊......右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯，膀胱顯影，容量小。

（一）、診斷1.左腎結(jié)核，左附睪結(jié)核，前列腺結(jié)核，膀胱攣縮。

（二）、診斷依據(jù)1.男性，尿頻，尿急，尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染治療藥物無效3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超，VIP提示左腎結(jié)核。

（三）、鑒別診斷 1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷。

（四）、進(jìn)一步檢查 晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天。

（五）、治療原則 1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除。肝性腦病

病例分析：趙××，男性，56歲。主訴食欲不振5年，嘔咖啡樣物1天，意識錯亂5小時?，F(xiàn)病史近5年來常有食欲不振、厭油食。1天前患者嘔咖啡樣物2次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約800ml，未排黑便。5小時前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。1小時前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問題。既往史15年前患有乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。6年前復(fù)查肝功和肝炎病毒標(biāo)志，除表面抗原、核心抗體及e抗體陽性外，其余結(jié)果均正常。5年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。2年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無長期大量飲酒史。體格檢查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染?？梢姼握?，頸部及前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，撲翼樣震顫（+）。1該患者臨床診斷有哪些疾病？

解說①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；③肝性腦病三期。2該患者的病史有何特點？是怎樣演變的？目前發(fā)展到什么程度？

解說根據(jù)疾病發(fā)展的時間順序，該患者的病史有如下特點：①有明確的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗體及e抗體陽性。②5年來出現(xiàn)明顯的食欲不振、厭油食等消化道癥狀。③上消化道出血：嘔咖啡樣物約800ml，呈噴射狀，含有血凝塊。④5小時前有精神錯亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。⑤目前處于嗜睡狀態(tài)。

從以上病史特點和既往腹部彩超及胃鏡結(jié)果，該患者為乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代償期，其并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病。3以上體格檢查有何特點，說明了什么？

解說①該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說明目前有神經(jīng)系統(tǒng)異常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經(jīng)處于肝硬化失代償期。③腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。綜合以上體征的特點，對問題2的推論進(jìn)行了進(jìn)一步論證。

4該患者肝性腦病的誘因是什么？ 解說該患者肝性腦病的誘因，可能是由于上消化道出血造成腸道產(chǎn)氨增多及低血容量導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥造成血氨增高所致。每100ml血液約含有20g蛋白質(zhì)。5該患者為什么不能用肥皂水灌腸？

解說患者出血后腸道積血，分解產(chǎn)生氨，非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型氨（NH4+）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH6時，NH3大量入血。肥皂屬堿性，如果應(yīng)用肥皂水灌腸就會引起離子型氨（NH4+）轉(zhuǎn)化成非離子型氨（NH3），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會使非離子型氨（NH3）轉(zhuǎn)化成離子型胺（NH4+），從而減少氨的吸收。6肝性腦病需要與哪些疾病鑒別？

解說肝性腦病常表現(xiàn)為精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染及鎮(zhèn)靜劑過量等。

7該病的出血原因可能有哪些？應(yīng)做哪些檢查？

解說上消化道出血常見的原因有：①消化性潰瘍。②肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。③急性糜爛出血性胃炎。④胃癌。待胃鏡檢查以明確出血原因。8結(jié)合病情演變，此時該患者應(yīng)如何治療？ 解說

①積極控制出血藥物治療，必要時可行三腔兩囊管壓迫止血、鏡下治療或外科手術(shù)。

②針對肝性腦病a.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細(xì)菌，腸道酸化，食醋水灌腸等。b.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應(yīng)用降氨藥及支鏈氨基酸如谷氨酸鈉、精氨酸及六合氨基酸等。c.對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)腦細(xì)胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。

案例短評本病例是上消化道出血后出現(xiàn)肝性腦病的典型病例。提示醫(yī)生應(yīng)熟知肝性腦病的誘因，對于肝硬化上消化道出血患者應(yīng)及時預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。